【推荐】病历报告格式

zhsdoctor

论坛上常见提问或报告病历格式，记录顺序不够规范，给阅读和理解造成不必要的麻烦。下面推荐一种简化的病历报告格式和范例。供大家参考使用。

记录基本要求：

姓名：     性别：     年龄：

【主诉】 概要记录顾客来店的主要目的、需求、期望。

【相关病史】是否有对视觉功能，眼健康有关的全身病史及眼部疾病史、家族遗传病史。如：糖尿病，甲亢，过敏性疾病，白内障，青光眼，外伤，白化病等等。

【验光配镜史】最早验光的年龄，戴镜的时间。是否有戴镜不适应等情况。

【眼部检查】常规是眼外观的检查，裂隙灯的前节检查，眼底镜检查。主要检查眼球结果及屈光介质状况。

【屈光测定】电脑验光或检影验光，综合验光、试戴的结果。

【双眼平衡】眼位及融合功能。

【结果分析】根据上述检查及测量结果，结合相应的原则指出该顾客的具体特点做出结论，必要时应记录做出这样结论的依据。

【诊断】主要是屈光不正的诊断及与此相关的诊断。

【处理】根据诊断给出相应的处理方法。

模版

姓名：     性别：     年龄：

【主诉】      

【相关病史】  

【验光配镜史】

【眼部检查】  

【屈光测定】  

【双眼平衡】  

【结果分析】  

【诊断】      

【处理】   

范例一：

姓名：贾XX
性别： 男    年龄：7岁

【主诉】      发现视物不清3个月

【相关病史】  身体健康，一直未注意眼睛视力问题。最近发现看电视总是坐的很近，最近学校检查视力：右眼：0.4
左眼0.4，要求家长带其看眼睛。

【验光配镜史】无

【眼部检查】  外延发育正常，眼前节（-），眼底：视盘边界清楚，黄斑中心反射可见。

【屈光测定】  检影验光：右眼：-1.25DS 左眼：-1.25DS 主观验光：右眼：-1.25DS 左眼：-1.25DS 试戴结果：右眼：-1.25DS 左眼：-1.25DS

【双眼平衡】  遮盖试验 （-）。马氏杆+三棱镜：-3^

【结果分析】  眼部结构发育正常，视力为单纯性近视典型特点。

【诊断】      双眼单纯性近视

【处理】

1.配镜

2.半年后复查

说明：上述仅是简单的记录，根据需要可以增减项目。比如屈光测定时如果有特殊情况应加以详细描述。

如果是论坛提问：请提问者除了详细记录询问的病史及检查结果外，提出自己的初步分析。以便于解答者有针对性的回答。

视光后学

有没有现成的表格让我们看看呢

陈大

楼主的提议不错。提问是应该一个规范的格式，这样大家也容易参与讨论。