摘要：为屈光参差（＞2.00D）眼验配渐进多焦点眼镜历来被行业内视为禁区，本文通过对屈光参差眼配镜的主要影响因素（双眼像不等和双眼棱镜差异）和渐进多焦点镜片特性的分析，认为影响屈光参差眼成功验配渐进多焦点眼镜的最主要限制性因素是其双眼垂直方向较大的棱镜差异与双眼垂直方向有限的融合范围的矛盾。本文认为通过对渐进多焦点镜片垂直方向附加或者删减一个经过计算的棱镜量，可有效改善屈光参差眼双眼垂直方向棱镜差异和垂直方向融合范围的配适，从而极大拓展了屈光参差眼适配渐进多焦点眼镜的比例。
主题词：屈光参差 渐进多焦点 双眼影像不等 双眼棱镜差异 垂直棱镜差异
屈光参差和渐进多焦点眼镜在验光配镜实践中均是一个富有探讨性的话题，本文试图将这两个话题联系起来，阐述一下有关屈光参差眼验配渐进多焦点眼镜的问题。
1.关于屈光参差眼配镜的主要影响因素
两眼屈光度数不相对称，称为屈光参差。屈光参差可表现为多种类型，可以是一眼正视，另一眼为远视、近视或散光；或者两眼都有屈光不正，但两眼的屈光度或种类、性质有所不同。一般认为，低于1.50D的屈光参差（也有认为低于1.25D的）属于生理性的，大学本科教材《眼视光理论和方法》一书把生理性屈光参差确定为≤1.00D，而在临床上≥2.50D的屈光参差（也有认为≥2.0D的）才有显著意义。双眼屈光参差在临床意义上主要体现在配镜矫正时产生的双眼影像不等和双眼受到不同程度的棱镜作用。
1.1关于双眼影像不等。
双眼影像不等是指同一视标（物体）在两眼的视网膜成像大小不等或形状不同，本文要讨论的是由于两屈光参差眼所矫配的屈光度不同的镜片的对光线的汇聚或散开程度不同引起的放大率（或缩小率）不同。为简便起见，本文仅以球镜片为例。
处方①R：-2.0DS L：-4.0DS vd=12mm根据影像倍率公式Sm=1/（1-dF）,其中d为矫正镜片后表面到眼内结点的距离，即镜眼距vd与角膜顶点到眼内结点的距离（7.2mm）之和，即本处d=12mm+7.2mm=19.2mm。
右眼的影像倍率Sm R=1/[1-0.0192×（-2.0）]=0.963
左眼的影像倍率Sm L=1/[1-0.0192×（-4.0）]=0.9287
Sm R/Sm L =0.963/0.9287=1.0369
即右眼视网膜影像比左眼大3.69%
处方 ② R：-3.0DS L：-6.0DS vd=12mm
则右眼影像部率Sm R=1/[1-0.0192×（-3）]=0.9455
左眼影像部率Sm L=1/[1-0.0192×（-6）]=0.8967
Sm R/Sm L =0.9455/0.8967=1.0544
即右眼视网膜影像比左眼大5.44%
理论上认为，两眼屈光每相差0.25D，则两眼视网膜影像相差0.5%，若两眼视网膜影像大小相差超过5%可能就无法融像，根据理论计算，5%的影像相差相当于两眼屈光参差2.5D左右。但临床实践证明，有的病例两眼融合能力很强，即使两眼屈光度相差4.0D-5.0D仍能适应（有报告称有两眼相差10.0D仍能双眼融像的特例），不产生任何症状，且可得到较好的立体视觉。可见对屈光参差的眼镜矫正的适应能力是有很大个体差异的。
1.2关于双眼棱镜差异
由于人眼是在不停转动来观察世界的，所以经常通过镜片非光心部位来视物（假设瞳距和配镜光心距相同，并且配镜瞳高正确），如把人眼视轴注视某一方向时的视轴与镜片后表面的相交点称为“视交点”，则此时视交点与镜片光心不能重合，这就会产生棱镜效应，出现物像向棱镜尖端移位现象。当两眼配镜光度相同时，视轴平行的两眼视交点同方向偏移光心时，虽也会产生棱镜效应，但棱镜效应程度相同，水平基底相反，垂直基底相同，故依据“均分棱镜法则”，此两棱镜彼此抵消，仅在视近时两眼视交点距小于光心距时，才会产生棱镜效应。但当两眼矫正光度不相同时，只要视点偏离光心时，两眼即会生产不相同的棱镜效应，两者之差即相对差异棱镜效应。对于屈光度不相同眼镜的差异棱镜效应，可分为同向水平偏移（侧位视）引起的差异棱镜效应，相向水平偏移（视近物时）引起的差异棱镜效应和垂直方向偏移引起的差异棱镜效应。
处方 R：-4.0DS L：-2.0DS PD=66mm
则①当其注视正前方时，两眼视轴均通过镜片光心，双眼均不产生棱镜效应；
②如双眼视点均向右偏离光心5mm时
右眼棱镜效应P=F.C=4.0D×0.5cm=2△（BO）
左眼棱镜效应P=2.0D×0.5cm=1△（BI）
则两眼产生差异棱镜效应1△（BO）（相应于右眼）
③当两眼注视33cm正前方视标时，NPD=66mm×（330-12）/（330+13.5）=61mm，即单眼内移（66-61）/2=2.5mm。
右眼棱镜效应P=4.0D×0.25cm=1△（BI）
左眼棱镜效应P=2.0D×0.25cm=0.5△（BI）
则两眼产生差异棱镜效应1.5△（BI）
④当两眼视轴通过光心下方10mm作33cm阅读时
右眼垂直方向棱镜效应P=4.0D×1.0cm=4△（BD）
左眼垂直方向棱镜效应P=2.0D×1.0cm=2△（BD）
则两眼垂直方向差异棱镜效应2△（BD）（相对于右眼）即两眼视轴通过光心下方10mm作33cm阅读时双眼会产生2△（BD）联合1.5△（BI）（相对于右眼）的棱镜差异效应。
总的来说，棱镜差异包括水平方向和垂直方向两个部分，即使当柱镜轴向为斜向时，透镜产生的棱镜效应虽也在倾斜方向，但仍可分解为垂直和水平两个方向。一般而言，人眼水平方向移动范围大，转动机会也多，但因两眼水平方向储备融合力可达30△左右，有限的镜片尺寸制约了眼球左右转动的范围，而双眼视近时的视点内移量仅为5mm左右，所以水平方向差异棱镜效应常能耐受，即使有症状也可以头位的转动代偿眼位移动来减轻不适。而人眼垂直方向融合力一般不超过1.5△，2△以上常会引起两眼视觉无法融合。所以，当两眼配镜光度差异较大者，近距离作业时，两视点向下并向内偏离光心，过大的棱镜差异效应（主要是垂直方向的）往往使患者不能耐受。但同影像大小差异一样，对于棱镜差异的耐受度每个个体也是有显著差异的。
因此，对屈光参差患者的配镜，既要参考一般配镜原则，又要充分注意个体差异，不要拘泥于“配镜原则”，依据患者年龄、屈光参差的差异程度、视功能情况全面分析，既能增视而又能被接受，综合权衡慎重处方。
2.屈光参差眼验配渐进多焦点眼镜
渐进多焦点镜片由远用区、近用区、中间过渡区和周边像差模糊区四个部分组成，其远用区和近用区的镜度都是固定的，其曲面为球面，其中间过渡区为渐变的非球面，所以从远用区到渐变过渡区再到近用区，镜度是连续变化的，可获得一个连续从远到近的清晰视力，可以提供完整的空间感（而单光老视镜只有局限视力，无空间感，双光眼镜的视觉空间又被两个光区分隔开了）。渐进多焦点眼镜从根本上解决了中老年人看远看近来回摘戴眼镜麻烦，也解决了双焦眼镜像跳的问题，不仅视远视近自然舒适，而且外观也很美观，迎合了现代中老年人士更高层次的视觉需求。
而在现有的有关渐进多焦点眼镜的验配理论上，基本上都把两眼屈光参差＞2.0D的患者排除在外。但正如前面一再强调的，人眼对矫正眼镜的适应能力是有很大个体差异的，故在实际验配中，一定要考虑个体差异，以确定是否适宜配戴渐进多焦点眼镜。但不可否认的是，为屈光参差患者验配渐进焦点眼镜确实存在很大风险，这需要我们在验配过程中予以充分分析、验证，可以从下列几个步骤进行：
2.1屈光参差眼验配渐进多焦点眼镜的前提条件
欲验配渐进多焦点眼镜的屈光参差患者必须首先是远用镜验配成功并长期配戴的，能够克服双眼屈光参差所引起的所有不适症状（包括双眼影像不等、双眼棱镜差异效应及调节不平衡等引起的视觉干扰），并且双眼视觉平衡（两眼最佳矫正视力一致或基本一致并具备双眼视）。如原来未配戴远用眼镜的，如经验光试戴可满足上述条件者，可先予验配远用眼镜（或加配一副相对应的近用镜），坚持戴用3个月戴适良好后，亦可考虑验配渐进多焦点眼镜。
2.2关于两眼像不等和垂直棱镜差异
对于渐进多焦点镜片，我们可以将其分解成两个部分，即一个远用区镜度为平光的渐进多焦点镜片（相当于渐进多焦点镜片前表面的镜度光学参数）和一个镜度相当于处方中远用镜度的单焦透镜的组合体（当然现在出现了内渐进设计的多焦点镜片，也同样可以分解成两个光学部分）。由于处方中双眼的ADD值是相同的，即左右两镜片前表面渐进部分光学参数是完全相同且相互对称的，故不存在由其引起的影像大小和棱镜差异问题。相对于那个单焦透镜部分，由于光学参数上完全等同于其原已配戴适应了的远用眼镜，故其两眼的影像不等和水平方向的棱镜差异是完全能够耐受的（并且由于渐进多焦点眼镜的眼位水平位移将受到限制，由此引起的水平方向棱镜差异反比单光眼镜要轻微）。
而渐进多焦点眼镜视近的视交点是限定在特定范围内的（一般在近用参考圈内），到棱镜参考点的垂直距离一般在10mm以上，而又不能象单焦眼镜那样通过头位配合或眼镜下移来减少这个向下偏移的距离。因此，对于屈光参差眼的渐进多焦点眼镜来说，其垂直方向存在的棱镜差异对其验配成功与否有决定性的影响。
2.3两眼垂直棱镜差异的分析
例：R：-5.0DS， L：-2.0DS ADD：2.0D，选用12mm短通道渐进多焦点镜片，试分析其视近时的垂直棱镜差异。
首先分析所选用的渐进多焦点镜片的主要光学参数：ADD为2.0D的12mm短通道渐进多焦点镜片，其“十”字中心在棱镜参考点上方4mm，近用参考圈中心与棱镜参考点的垂直距离为12mm，但在实际戴用时，视近时的视轴大部分情况下未到达近用参考圈中心点位置。一般地，在棱镜参考点下方在8mm（已进入近用参考圈）已达下加光80%以上，下方10mm的下加光已达处方ADD的90%以上，，基本上已接近全部下加ADD，即视轴通过棱镜参考点下方10mm位置视近时即可视为正常视近眼位。则镜片“十”字中心（相当于视远时的眼位和视交点）到视近时的视交点的距离为14mm。
此时，右眼视近时的垂直棱镜效应P=5.0D×1.4cm=7△（BD）
左眼视近时的垂直棱镜效应P=2.0D×1.4cm=2.8△（BD）
即视近时右眼相对于左眼的垂直棱镜差异△P=4.2△（BD）
2.4屈光参差眼垂直融合范围的测量
在综合验光仪上调整被检查者处方远用屈光度和瞳距，选择单一视标，将棱镜添加系统的轴位置于水平方向，嘱被检查者注视视标，检查者以1△/S的速率在双眼分别添加底朝上和底朝下的棱镜（也可仅单眼单向添加），当被检者报告视标分离时记录为破裂点，此时检查者将棱镜以同样速率减少所添加的棱镜，当被检者重新看到单一视标时记录为恢复点，此即被检查者垂直方向的融合范围（无综合屈光仪也可利用检眼镜片箱中的棱镜片检测）。一般人的垂直方向融合范围为1.5△到2.0△（破裂点：3.0△到4.0△，恢复点: 1.5△到2.0△），对＞2△的垂直棱镜差异会产生融合困难，但在临床上亦存在很大的个体差异，两眼屈光参差大而又能正常配戴远用眼镜的患者的垂直融合范围也相应地比较大。
2.5垂直棱镜差异的调整
如果被检查者测量出来的垂直融合范围小于计算出来的视近时的垂直棱镜差异，则无法直接配戴，但只要差距不是过大，还是可以通过调整多焦点镜片的垂直棱镜附加量，来缩少垂直棱镜差异效应，以与双眼垂直融合范围相匹配。
假如上述患者检测出的垂直融合范围为3.0△，要小于4.2△的视近时的垂直棱镜差异，无法直接配镜。我们可以通过在两镜片上附加不同的垂直棱镜来调整：如在右镜片附加一个1.5△（BU）的垂直向棱镜，则视近时双眼垂直向棱镜差异调整为4.2△（BD）+1.5△（BU）=2.7△（BD）。
相应地，通过“十”字中心视远时会出现一个1.5△（BU）双眼垂直向棱镜差异，则视近和视远时两眼的垂直方向的棱镜差异与其垂直向3.0△的融合范围均相匹配。
在实际操作中，我们无需额外在渐进多焦点上附加一个垂直棱镜，因为在渐进多焦点镜片的设计上已经附加了一个底向下的棱镜度，其量值为近用加光度ADD的2/3（可在棱镜参考点上测出），如ADD为3.0D，则棱镜附加为2.0△（BD），ADD为2.0D时，棱镜附加为1.33△（BD）。因此我们直接在这个棱镜上调整即可，在本例中我们可以直接将右镜片的棱镜附加量调整为0△，左镜片仍为1.33△（BD），即可满足视近和视远时两眼的垂直方向的棱镜差异与其垂直向融合范围均相匹配。
总的来说，在确定这个垂直棱镜调整量时应遵循以下几个原则：
①经过调整后，双眼视远和视近时的垂直棱镜差异量值均在双眼垂直方向融合力（恢复点的量值）范围内。
②在上一条的前提下，尽可能让视远时的垂直棱镜差异量值小于视近时的垂直棱镜差异量值，一般以2：3为宜，因为大部分人大部分时间用的是中远距视力，保证中远距视力的舒适度更重要。
③在无法满足原则①要求，双眼视远和视近时的垂直棱镜差异量值均超出双眼垂直方向融合力（恢复点的量值）范围但接近临界点情况下，优先保证视远时的垂直棱镜差异量值在视远垂直方向融合力的范围内。该种情况下，验配的多焦点眼镜舒适度和适应性相对来说比较差，如顾客尝试的愿望较强，应该加强试镜架试戴并做好事先沟通和售后辅导，看近时可以让顾客将眼镜上推几个毫米以减轻不适。
④在遵循上述三个原则的基础上，垂直棱镜的调整量值还要与相对应的多焦点镜片本身所附加的棱镜量值合并考虑，并且一般只在单侧镜片上调整（建议在较低屈光度一侧调整，以降低两侧镜片厚薄差），以便于厂家制作和降低成本。
2.6试镜架试戴验证
选择合适瞳距的试镜架按处方远用镜度放上试镜片，然后在右眼放上经过调整后的视远时的垂直棱镜差异量的棱镜，本例中为1.33△（BU）应加1.5△底朝上，看远试戴30分钟以上。然后在此试镜架上再加ADD量的正球镜（或减去相当量的负球镜），棱镜改用为经调整后的视近时的垂直棱镜差异量，本例中为2.87△（BD）应加3.0△底朝下，看近阅读度试戴30分钟以上。如远、近试戴均无明显不适症状，则可处方定配渐进多焦点眼镜。
如备有专用的渐进多焦点眼镜验配试戴仪，则在试戴过程中会收到事半功倍的效果。
3.屈光参差眼验配渐进焦点眼镜的几个注意点
3.1首先要清楚高屈光参差眼能成功验配渐进多焦点眼镜的毕竟是少数，其先决条件是远用镜验成功并长期配戴且两眼视觉达到平衡，而患者工作生活上又有获得自远至近连续视觉的客观需求和主观要求。
3.2双眼规范的远用光度验光和老视验光，包括眼位和调节集合功能等视功能检查，根据隐斜视量值和AC/A值等数据甄别是否适宜配戴多焦点眼镜。
3.3双眼的垂直融合范围和垂直棱镜差异（或经过调整后的垂直棱镜差异）是否匹配是最主要的影响因素。
3.4充分的试戴配适是可否验配渐进多焦点眼镜的决定性步骤。
3.5合理选择镜片类型有助于提高验配成功率，首先要选择渐进通道短而宽的设计，再者在经济条件许可的情况下，要尽可能选择像依视路等大公司的按中老年人眼球生理优化设计的渐进多焦点镜片，以提高舒适度缩短适应期。
3.6加强与配戴者适应期的交流和指导。由于渐进多焦点镜片特殊的片型和功能分区以及使用时需要特定的头位眼位调整，需要较长的适应期，屈光参差眼的渐进多焦点眼镜尤甚，故需要予以必要的交流和指导，并定期随访记录以积累病例资料。
综上所述，通过合理筛选病例、精准全面的验光检查和视功能检测，合理选择渐进多焦点镜片类型，并辅以必要而合理的垂直方向棱镜度附加或删减，以改善屈光参差眼双眼垂直方向棱镜差异与垂直方向融合范围的配适，有相当部分＞2.00D屈光参差患者也是可以成功验配渐进多焦点眼镜的。
发表于 2015-1-23 10:27
提升卡
变色卡
显身卡
楼主
我买了一套渐进试镜片和一个金属圈大孔径的插片箱 确实比原来给顾客“空对空”的解释省事多了 也极大的避免了验配失败的案例
发表于 2015-1-23 11:36
发表于 2015-1-23 12:09
