毛欣杰教授《是要负柱镜形式还是看等效球镜？》

胡家宝

是要负柱镜形式还是看等效球镜？对配镜处方的一点理解

原创 2016-03-21 毛欣杰教授

    近几天有篇微信引起大家很大的争议，其中的讲到儿童配镜要求负柱镜形式才对，才能避免错误配镜。我个人感觉平时临床上正负柱镜处方都有运用，没出现什么混淆，更没有在临床上给自己造成困惑。主要还是需要对屈光状态与镜片矫正光学原理和配镜原则的理解角度去分析问题。避免简单问题复杂化！特此讲下自己的一点理解。

    处方书写正柱镜与负柱镜形式都是正确的，表达的是同一光学效果，可以换算，形式上都是对的。如+2.00/-3.00x180  与-1.00/+3.00x90，也很容易转换。

    处方有验光处方和配镜处方两种，任何验光结果，包括混合散光、远视散光和近视散光都是将其矫正到调节放松时远物成像聚焦到视网膜上，这点上混合散光处方并无特殊之处，针对所有验光处方标准是同一个，最小的负度数最佳视力或则最大的正度数最佳视力。

     等效球镜度数有助于帮助我们判断其屈光状态，等效球镜度数=球镜度数+1/2柱镜度数，如+2.00/-3.00x180的等效度数为+0.50，可知尚处于远视状态，而-2.00/+3.00x180的等效度数是-0.50，是处于近视状态，这样理解可以帮助处方的调整。

    上述是验光状态，没涉及到配镜处方，还是好理解，应该没有什么争论。

    接下来是配镜处方了，先搞清楚哪些配镜处方要和验光处方不同

    A配戴不适 B调节等双眼视因素 C 眼位 D近视控制需要

    调节因素考虑是我们配镜处方在验光处方上调整的主要方面。

    说到这里暂停下，切入两个概念：

    生理性远视的概念：是眼发育的正常过程，眼轴还尚短，表现出一定的远视度数，它的正常值为：3-4岁远视+2.00D以内，4-5岁远视+1.50D以内，6-8岁远视+1.00D以内，超过正常范围的，则为异常的或病理性远视。

大致的对应情况如下表：

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    这正常的生理屈光度数也称为远视储备，就是一种状态。近视了就没有了远视储备，不可逆，储备用完了就不能再储备。这样的生理性远视度数是可以不配镜的，如果有散光怎么判断是否是生理性远视状态呢？最简单的方法是看等效球镜度数。

举例：7岁 +3.00/-2.00x170  

等效球镜是+2.00D  属于生理性远视状态

举例： 9岁-0.50/+3.00 x170

等效球镜是+1.00D，属于生理性远视状态

举例：9岁  -1.50/+2.00X170，

等效球镜-0.50，不属于生理性远视，是近视状态

    可见用等效球镜度数可以很容易分辨生理性远视，上述的例子因为散光的原因、视觉质量的原因即使是生理性远视状态也是有可能要配镜的。

    另有一种说法一定要转换成负柱镜形式才能看是不是生理性远视，我不太认可，下面举几个例子

+1.00/-2.50 x170

-1.00/-2.50 x170

+2.00/-2.50 x170

    都是负柱镜形式，不经过等效球镜换算，能看出是有生理性远视吗？凭前面的球镜度数？显然不能！+1.00/-2.50 x170 等效度数是-0.25D，显然不是远视了。

    所以说正柱镜形式和负柱镜形式都是正确的，只要看等效球镜度数就可以很好区分是否存在生理性远视，配镜处方就能合理选择。

上述概念解决了什么生理性远视，怎么判断，配不配镜的问题。

    也有种说法，有生理性远视者，比如5岁+2.00远视，生理性远视，戴上+2.00D的镜片后正视化的速度会不会减慢呢？戴镜后调节可以更放松，是不是会近视就晚了呢？如果对的话，生理性远视也需要戴镜来防控近视呢？相信有文献，没有的话值得研究下，不能贸然下断言。

怎么配镜处方调整就要看下面这个概念。

调节张力

    通俗的讲就是看无穷远时调节不能放松到0,也可以说用睫状肌麻痹剂后屈光度数的差值，散瞳前后的度数差值。也可以说没有调节刺激时不能放松的调节力，一般为0-4D，不同人不同度数，远视者相对高，近视者相对低。配镜处方的调整就是需要考虑调节张力来改变。

有三种验光处方：小瞳下验光结果、散瞳下验光结果、缩瞳下验光结果。

    小瞳下验光结果减去散瞳下验光结果的差值A，散瞳下验光结果减去缩瞳下验光结果的差值B，两个差值都反映了调节的张力大小。一般B会比A小或相等。当这两个差值大时，配镜处方用哪个验光结果，还是都不用，取中间某个数值，需要不同情况不同确定。

    成人验光只要小瞳验光结果就可以的，可以不考虑调节的影响，不需要必须散瞳验光，此时验光出来就代表此时的屈光不正状态，即使是混合散光。一般全矫就行，如需要处方调整，加正度数会引起矫正视力的下降，加负度数引起调节的动用，所以调整处方时需要考虑到这些结果。有些人主张调节超前、高Ac/A加点正度数以近视欠矫的方式来减缓近视发展，但远视力是下降的，也有研究这种增加正度数的离焦状态近视发展比全矫更快。另外对外隐斜者有人主张增加负度数，以近视过矫的方式，个人觉得如果是为了解决双眼视问题或症状的可以采用。大部分情况无双眼视异常或症状者混散全矫即可，正负柱镜形式的处方都可以，用的是小瞳验光结果。

    散瞳验光处方，这才是大家需要注意的。要点是散瞳前一定要小瞳验光结果，有些情况需要散瞳后验一次，再缩瞳回来验一次，再决定处方；而有些情况可直接在散瞳验光处方上进行调整后确定配镜处方。前一种情况往往是缩瞳验光度数作为配镜处方，也不存在调整问题。

    而后一种情况，一般是有调节性内斜视、散瞳时矫正视力更好、需要马上配镜的时候需要在散瞳验光结果上进行调整作为配镜处方。由于存在张力性远视度数，睫状肌麻痹剂作用消失后由于张力性调节的存在，远视度数往往减少，如依旧按散瞳结果配镜矫正视力就不好，可在散瞳验光结果上加-1.00~-1.50D或减 少+1.00~+1.50D，度数改变量还要看散瞳验光结果与先前小瞳验光结果的差异性，如差异不大，一般就不改变，不加负度数；如差异大则按上面原则加负度数，但不能比小瞳验光结果还要偏负度数。这些调整都是为了照顾眼位、矫正视力、双眼视异常的缘故，而不是为了考虑是不是混散。这些原则应该适用所有屈光状态。这里需要注意的是：不能散瞳验光结果是远视，最后加上张力性调节度数后变为近视，多见于混合散光的情况，怎么发现变为近视了呢？看等效球镜度数！正负柱镜形式一样可以。

    不要混淆远视储备和调节张力的概念。远视储备是生理性远视的数值，是一状态。配镜处方调整考虑的是调节张力，而不是远视储备。就如同远视和老视的关系，一个是屈光状态，一个是调节的因素，不容混淆。

    配镜的处方原则并不要扯上近视防控的大旗就显得高大上，简单问题复杂化了，近视的防控在于户外时间、在于近距离工作、在于矫正方式的干预等。近视率增长的主要原因不是验光师和眼科医生对配镜原则处理的结果。10年来，需要肯定的是验光师和眼科医生的知识结构、验光配镜水平、配镜处方的合格都率应该是比10年前要高不少，近视的研究也深入很多，但近视率依旧增加不少，难道，验配水平的提高反而是近视的主要原因？

逻辑关系不通！

且行且学习！

胡家宝

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