注视异常的检测【转】

佳视

1.注视差异的概念
(1)Panum空间和Panum融像区。在正常双眼视觉的相关章节中已经详述：位于双眼单视圆以外的微距物点，在双眼视网膜上非对应区所分别形成像点也能被双眼所融合。或者说双眼单视圆上物点在一只眼的视网膜上成像，另一只眼可取微量偏斜的眼位，利用视网膜对应点以外的微径区域内的任意一点与对侧眼形成双眼融合。双眼单视圆以外的微距单视空间称为Panum空间，视网膜对应点以外的微径融像区域称为Panum融像区。
(2)注视差异的成因。由于有着Panum融像区的存在，双眼在注视同一个目标时，可以取微量集合不足，称为外向注视差异；取微量集合过度，称为内向注视差异。
若将双眼结点与黄斑中心凹的连线作为生理视轴，双眼的聚散误差可导致双眼生理视轴并不对准注视目标，而是实际视线的交点对准注视目标，实际视线与生理视轴之间就会产生视差夹角，双眼生理视轴与实际视线之间的视差夹角的和值就称为双眼注视差异 (见图5-26)。






2.注视差异的检测
(1)检测方法。综合验光仪的注视差异检测采用5m远距离十字注视差异视标，该视标有一中心注视环，为双眼都能看到的目标，称为双眼融像锁。外周有4条呈十字形对称正交的短线，右眼戴135°内置偏振滤镜，可见上方、右侧短线和中心注视环；左眼戴45°内置偏振滤镜可见下方、左侧短线和中心注视环(见图5-27)。检测时，双眼都能看到中心注视环，双眼所见的中心注视环影像发生充分融合，若双眼存在着注视差异，并未采用黄斑中心凹进行注视，而是取微量集合不足或集合过度，则作为参照目标的周边短线的位置就会发生相对变化。






(2)结果分析
1)被测者诉十字形各方位线条对称正交，证实被测者没有双眼注视差异(见图5-28a)。
2)若上方的短线向右偏移，下方的短线向左偏移(见图5-28b)，诊为内向注视差异。
3)若上方的短线向左偏移，下方的短线向右偏移(见图5-28c)，诊为外向注视差异。
4)若右侧的短线向下偏移，左侧的短线向上偏移(见图5-28d)，诊为右上注视差异。
5)若左侧的短线向下偏移，右侧的短线向上偏移(见图5-28e)，诊为左上注视差异。






二、相联性隐斜视
1.相联性隐斜视的概念
(1)相联性隐斜视的成因。常规隐性斜视的检测视标为彻底的双眼分视视标，故检测所得的眼位偏斜结果称为分离性隐斜视。注视差异的检测视标具有双眼融像锁，因此，检测是在双眼融像的条件下进行的，检测的结果表征了在融像的状态下双眼因注视差异导致的眼位偏斜。因为有融像的存在，故称为相联性隐斜视。
(2)相联性隐斜视与分离性隐斜视比较
1)定性定量比较。正常情况下相联性隐斜视与分离性隐斜视的偏斜性质相同，且量值高度相关。即在融像的情况下，双眼仍有向着偏斜位移动的倾向，既要满足双眼对于共同注视视标的融像，又要兼顾双眼最大限度地向偏斜位移动，则只有以Panum融像区的边缘相互对应融像。但由于Panum融像区的范围毕竟很小，故相联性隐斜视应小于分离性隐斜视。
2)悖理性注视差异。偶然可测的相联性隐斜视与分离性隐斜视的偏斜方向相反，多发生于双眼视功能训练的患者，棱镜的干预改变了正负融像性集合的幅度。例如，对于分离性外隐斜进行底向外的三棱镜功能训练，可测出内向注视差异。






2.相联性隐斜视的检测方法
(1)注视差异与相联性隐斜视的相关性。相联性隐斜视是由双眼融像状态下的注视差异所形成的，理应与注视差异正相关，然而单位注视差异能够诱发相联性隐斜视的量值存在着个体差异。故在定性测定注视差异的同时还应该定量测定相联性隐斜视。
(2)相联性隐斜视定量。在作注视差异检测时将旋转式棱镜放置于左眼，将0位对准垂直向。若视标的下方短线向右偏位，诊为外向注视差异，将旋转棱镜向内转动，直至下方短线与上方短线垂直向对齐。若视标的下方短线向左偏位，诊为内向注视差异，则将旋转棱镜向外转动，直至下方短线与上方短线垂直向对齐。转动后旋转棱镜游标所指向的棱镜度即为相联性隐斜视的测定值。上述测定方法与分离性隐斜视测定方法基本相同。






3.注视差异曲线
(1)注视差异的检测数据
1)定量视标。双眼偏振分视后，右眼见到上方垂直向短线和中心融像锁注视环；左眼可见到系列间隔相等的垂直向短线和中心融像锁注视环，下方的短线视标的间隔单位为分弧度，每格1′(约为1.45 mm)(见图5-29)。

2) 数据收集。将旋转式棱镜放置于左眼，0位对准垂直向。将底向游标指向0位、3△BI,3△BO。、6△BI、6△B0、9△BI、9△B0，分别测定并记录上方短线所对下方短线的格值，为不同棱镜度所诱发的双眼注视差异。






(2)注视差异的曲线图形
1)注视差异图形。横坐标为棱镜值，单位为棱镜度；纵坐标为注视差异值，单位为分弧度。将上述检测数据在坐标系中标定，用曲线相连，称为注视差异曲线(FCD)，则曲线图形表征了相联性隐斜视与相应的注视差异的函数关系(见图5-30)。


2)关键值
①y轴截距。为静态注视差异值，截点位于0位上方为内注视差异，截点位于0位下方为外注视差异。
②x轴截距。注视差异为0时的棱镜值，即相联性隐斜视量值。
③斜率。x轴从3△BI至3△B0, y轴发生的变化值，计算公式为y’/x△ 。斜率的大小与双眼视异常症状正相关，斜率坡度越大症状越明显。
④水平点。曲线中段相对平坦，即斜率近似为0的位置。该位置为被测眼发挥双眼视功能的最佳点，以该点所指向的x轴棱镜度为双眼视异常缓解棱镜的参考值。




(3)注视差异曲线图形的分型和临床应用
1) I型曲线。如图5-31a所示，曲线呈S形，增大BI, BO棱镜值趋向于融像极限，注视差异有显著增大的趋势，检出组成比约占60％。多无症状，若有视疲劳症状，可能为斜率≥0.4所致。采用棱镜反转拍进行集合灵活度功能训练可有效使斜率平坦，缓解症状。


2)Ⅱ型曲线。如图5-31b所示，曲线延伸至BO区域，随着棱镜的增加，注视差异平坦无变化，检出组成比约占25%。多为调节痉挛或内隐斜所致，采用底向内的棱镜和正附加球镜进行功能训练可缓解症状。寻找曲线水平点，为底向外缓解棱镜的参考处方。
3)Ⅲ型曲线。如图5-31c所示，曲线延伸至BI区域，随着棱镜的增加，注视差异平坦无变化，检出组成比约占10％。多为外隐斜所致，可试用底向外的棱镜进行功能训练，然而效果不够显著。寻找曲线水平点，为底向内缓解棱镜的参考处方。
4)Ⅳ型曲线。如图5-31d所示，曲线呈S形，增大BI、BO棱镜值，注视差异平坦无变化，检出组成比约占5%。多为感觉性融像障碍所致，无有效的矫治方法。




技能要求
注视差异的检测的分析
[操作准备]
综合验光仪1台、视标投影仪1台。
[操作步骤]
1.定性检测
(1)综合验光仪双侧视孔置入被测眼适宜的远用矫正眼镜试片。
(2)开启远距离注视差异视标。
(3)双侧视孔内置偏振滤镜。
(4)嘱被测双眼注视中心注视环。
(5)分析被测双眼所看到的视标，记录上方短线与下方短线的相对位置，上右下左为内向注视差异，上左下右为外向注视差异。
(6)分析被测双眼所看到的视标，记录右侧短线与左侧短线的相对位置，右上左下为左上注视差异，右下左上为右上注视差异。
2.定量检测
(1)开启远距离注视差异定量视标。
(2)双侧视孔内置偏振滤镜。
(3)嘱被测双眼注视中心注视环。
(4)分析被测双眼所看到的上方短线与下方短线的相对位置，定量被测眼水平向注视差异。
(5)将旋转式棱镜放置于左眼，底向游标指向3△BI, 3△B0, 6△BI, 6△BO、9△BI、9△B0，分别测定并记录上方短线所对下方短线的格值，为不同棱镜度所诱发的双眼注视差异。
3.绘制并分析注视差异曲线图
(1)将系列注视差异检测数据与相应的检测棱镜的函数位点在坐标系中标定，用曲线相连。
(2)记录被测眼注视差异、相联性隐斜视，计算曲线斜率，找出水平点。
(3)分析曲线类型，根据曲线类型判断被测眼的隐斜视性质，制定矫治方案。
[注意事项]
1.注视差异的检测并非双眼视常规检测项目，在双眼视异常的常规检测、分析和矫治收效不明显时，可考虑进行注视差异的检测和分析。
2.常规视标投影仪多不具备注视差异的定量视标，故进行注视差异曲线图形分析须设法实现注视差异的定量检测。

zzz

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