眼科常识350问

胡家宝

269.常见的眼睑、泪器的损伤有哪些?
眼睑皮肤擦伤属于轻度外伤，虽然损伤表浅，但伤面较大、疼痛多较明显，且容易感染。眼睑挫伤时容易发生肿胀和皮下出血，重者形成血肿，血肿一般可在3～4日消退，但皮下瘀血斑则可保持2周以上。如血肿迟迟不消退，且球结膜下亦有出血时，则可能为眶壁骨折或颅骨骨折所致。后者所引起的眼睑皮下出血，多于受伤12小时后出现，且常伴有其他脑部症状。鼻窦处的骨折常引起皮下气肿，触诊时有捻发音。眼睑裂伤是所有眼睑有伤口的外伤的统称，包括由锐利物体所造成的刺伤、切割伤和撕裂伤；由撞击或碰撞所引起的裂伤；由爆炸、射击或投掷物、碎屑或气浪所致的裂伤等。眼睑的穿通性裂伤常合并眼球、眼眶，甚至颅脑的外伤，危害更为严重。由于热油、热水或蒸汽等的直接喷溅所致的眼睑热烫伤，损伤多较表浅，一般为Ⅰ～Ⅱ度的皮肤烧伤。由于炽热的金属或熔液以及火焰的直接烧伤所致者，常为较重度的烧伤，多致眼睑畸形，有些合并眼球组织烧伤者，后果更为严重。眼睑由于被强酸、强碱或其他化学物品所致的眼睑化学烧伤，多半合并角膜及眼球的化学烧伤，尤其是强碱烧伤，由于皂化作用，损伤容易向深部组织发展，后果多较严重。泪器外伤以泪道外伤为主。泪腺因位于泪腺窝内，有眶骨保护，则少发生外伤。眼睑内1/4的裂伤，往往伤及泪小管和泪点。上、下泪小管，或单纯下泪小管被切断时，均可发生泪溢症。泪点的损伤与泪小管的损伤后果相同，如仅上泪小管或上泪点的损伤，则无明显影响。内眦部骨折或软组织的切割伤或撕裂伤时，常可伤及泪囊，如处理不当，则将发生泪溢症或泪囊瘘。上颌骨的骨折，可损伤鼻泪管，可因泪液导流受阻，从而形成慢性泪囊炎。

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270.眼球表面异物的处理方法是怎样的?
首先不要揉眼，应该轻闭双眼，有时随着眼泪分泌，异物就被冲出来了。如果还在眼内，应当请别人或到医院检查，明确异物的位置、性质。有的异物躲在穹窿结膜上，有的在睑结膜面上，还有的粘在角膜上，最好用消毒棉签轻轻擦去。对角膜上的异物不太好取或时间较长，已有铁锈沉着或边缘有浸润的，必须到医院处理。因为角膜感觉灵敏，一碰角膜眼球就会转动，反而容易擦伤角膜，所以应由医生点表麻药水（地卡因）后取出异物。如果沙粒嵌入角膜内，可以用一折弯的消毒针头（一般用4号针头）将沙粒取出，并点消炎眼药水，必要时还要涂消炎眼膏包扎，次日复查。对角膜异物有锈斑且伴有角膜浸润，在异物清除后结膜下应注射抗生素，2天后如仍觉得眼睛有异物感、眼红、怕光、流泪，应再到医院检查，注意有无角膜发炎，以便及时治疗。

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271.眼球内异物的处理原则有哪些?
内异物伤病人多数是在受伤初期即来就诊，有明确的外伤史和显而易见的眼球穿孔。但也有的病人是发生了并发症后才来看病的，外伤史不明确，眼球上也看不到穿孔伤口或受伤者，当时未出现任何症状（常见于速度快的小异物），所以在治疗前应常规行X线检查，对非金属异物可行B型超声波检查，有条件时对特殊的异物可行CT扫描检查。对球内异物伤的早期处理首先应考虑眼球穿孔的伤口和可能存在的感染因素。对嵌顿于伤口的异物，必须在缝合前取出。异物距离伤口较近，易于取出者，可试行取出；对远离伤口的异物，原则上作另外切口取出；但如为铁质异物，可在原伤口处用巨型电磁铁试吸出。如试取失败，则不应勉强，以免加重组织损伤或造成眼内出血，增加球内感染的机会。此时应根据异物定位另作切口，或先缝合伤口，等待再次手术时取出。新鲜伤口或已伴有眼内感染者，应在缝合伤口的同时尽可能将异物一并取出。球内异物在临床上可分为金属异物和非金属异物两大类。金属异物包括铁、铜、铝、合金等。非金属异物如石块、木屑、麦芒、玻璃等，治疗方法上也不尽相同。对金属异物的治疗宜早不宜迟，无论异物大小均应尽早取出，以防止铁锈或铜锈沉着对眼球造成损害。非金属异物的治疗除彻底清洗伤口以外，首先应注意抗感染治疗，局部或全身给予大量抗生素。对球内异物，术后应用大剂量抗生素治疗。对眼内陈旧性异物（受伤当时未发现者），无论有无并发症发生，一旦发现均应将异物取出。对眼内并发症的治疗目前还没有满意的疗法。可应用依地酸二纳络合铁与铜离子，促进其吸收，也可用阴极离子导入法治疗。总之，凡存在眼内异物原则上都应该取出，尤其是金属异物。因为任何眼球内异物都有导致眼内感染，引起眼内组织损伤的可能。

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272.颅脑伤的眼部表现有哪些?
脑挫裂伤为外伤致脑组织的器质性损害，外侧膝状体受损产生对侧非对称性同侧视野缺损。颞叶、顶叶和枕叶的损伤均可累及视放射，产生相应的视野改变。额叶可有同侧偏斜和注视痉挛。脑挫裂伤尚可致瞳孔散大、对光反应消失，角膜知觉减退，视网膜水肿、出血和渗出以及视神经改变等。颅内血肿因部位不同而有相应视野改变。幕上急性血肿（3日内）因颅压高，可见视盘水肿。并发蛛网膜下腔出血时，可见视网膜前出血。血肿位于额叶，影响额眼区，出现幻视和同侧偏盲。顶叶血肿除同侧偏盲外，尚可有失读、失认等改变。枕叶血肿主要是黄斑回避的视野缺损，也可有同侧偏斜和追随运动麻痹。慢性血肿（3周以上）眼底视盘水肿、视网膜出血、视路受损，视力和视野呈相应损害。颅压高致外展神经麻痹。脑干受压可有侧视麻痹、垂直运动麻痹、同侧角膜反射消失及眼震等。慢性硬膜外血肿，偶见偏盲及视野缩小。幕下后颅凹血肿除因颅压高的眼征外，尚可见脑干受压引起双侧瞳孔不等大、对光反应消失，眼球运动障碍，双侧同侧偏斜，侧视麻痹，上下视麻痹及扭曲偏斜等。小脑及内耳前庭受损，多有跳动性眼震。颅骨骨折，眼部症状因损伤区域而异。颅底骨折发生于颅前窝，常累及额骨眶板和筛骨，出血流入眶内，在眼睑或球结膜下形成瘀血斑。视神经管损伤可影响视神经。颅中窝骨折，骨折线靠近蝶骨和颞骨的内侧部时，则相应伤及垂体和第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经。如颈动脉在海绵窦段破裂，可出现搏动性突眼。颅后窝部损伤可见小脑和脑干损害之眼征。

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273.不同的辐射源造成的眼损害有什么区别?
热性白内障。为近红外线，即波长在800～1200nm所致的晶体损伤，常见于与炉火接触的高温车间工人中，如玻璃工厂（温度1500℃）的吹瓶工人，故又名“吹玻璃工人白内障”，最初表现为晶体后皮质外层出现空泡，逐渐变为点状混浊，后发展成完全混浊。视网膜灼伤。是近红外线及可见光透入眼内聚焦在视网膜上，造成黄斑部的灼伤，不戴防护镜观察日蚀造成的“日蚀性盲”就是这种损伤。眼光电损伤。为紫外线所致眼外伤，称光照性眼炎，包括电光性眼炎和雪盲，为短波紫外线（波长360～395nm）照射所引起的眼部表面组织反应，工厂中多见不戴防护面罩而操作电焊工。眼部紫外线照射后一般潜伏期为6～8小时，最短30分钟即可发病。表现为羞明、流泪、异物感、剧痛、眼睑痉挛、皮肤发红、结膜充血、角膜弥漫性点状着色。雪盲又称为太阳光眼炎或雪眼炎，是长时间暴露在雪地受紫外线照射后，引起的一种浅表性角膜炎、结膜炎，其临床特点、症状、体征同电光性眼炎。电离性眼损伤。X线、γ线、中子流等所致之损伤称电离性损伤。眼部表现有眼睑皮肤线斑、脱毛（眉毛、睫毛）、放射性皮炎、皮肤溃疡及癌；结膜水肿、充血、坏死，结膜血管阻塞膨胀，形成串珠状；角膜知觉减退、消失，点状上皮剥脱、溃疡、坏死、血管新生；虹膜炎症、萎缩；视网膜血管扩张，大剂量可致视网膜水肿、渗出、出血和脱离等；也可出现视网膜中央静脉阻塞、视乳头水肿等。晶体对电离辐射很敏感，可引起电离性白内障。由此可见，不同的辐射源对眼造成的损伤不同，红外线对眼损害比紫外线强，而电离性（X线、γ线、中子流）对眼的损害最强。在日常工作生活中重视眼的防护，才能免除辐射源对眼的损害。

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274.为什么说眼外伤不能轻易做眼球摘除术?
眼外伤继发交感性眼炎后，是否要摘除诱发眼？对此一直存在争论。一些研究者建议早期摘除诱发眼可能改善交感性眼炎的预后。但是，近几年来较多研究者通过活组织学检查证实，摘除诱发眼对交感性眼炎并没有好处，无论在哪一时间作摘除，即在交感性眼炎发生之前的短时间内，同时或随后，结论都是这样。事实上，诱发眼有的可能最终获得比较好的视力，摘除眼球则剥夺了这种可能性。不少眼外伤，在过去是眼球摘除的适应症，即由于伤势过重，被认为可能继发交感性眼炎危及好眼，有必要把眼球摘除，以防止造成严重后果，但是因各种原因没能及时手术，却不但没引起交感性眼炎，还使伤眼保留了一定的有用视力。随着医学的进步，治疗技术的不断提高，不仅能够使部分严重的眼外伤免于做眼球摘除，而且有的还可挽救一定的视功能。所以，眼球摘除的适应范围也就明显减少了。当然，做一名医生，是要十分珍惜患者的眼球，想尽一切办法努力做到最大限度地保护眼球，并千方百计地挽救病人的视力，保存病眼。但是，这并不等于任何眼病都可以不摘除眼球，一律保留。就目前的医学水平，如果病人的眼球确实该摘除而不摘除，可能会引起更严重的后果，对患者更为有害。对交感性眼炎最根本的治疗是防止它的发生。所以在眼外伤时，除了已明显无视功能、眼内容物大部分流失，应在伤后2周内摘除，以防止交感性眼炎的发生外，一定要尽量挽救可能保留有用视力的眼。总之，眼外伤后行眼球摘除手术应当十分慎重，万万不可草率从事。

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275.什么叫交感性眼炎，应如何治疗?
交感性眼炎是一种特殊类型的眼炎，为眼外伤中最严重的并发症。病人一只眼发生眼球穿孔伤，视力严重下降，另一只未受伤的眼也随后发生了炎症。它是一种特殊的双眼葡萄膜炎。先是一只眼受伤发炎称为主交感眼，一段时间后，另一眼也引起同样性质的炎症，称为被交感眼。交感性眼炎是眼科最严重的眼病之一，病人往往一眼受伤却双眼失明，好发于年幼的儿童。一般治疗措施如下：（1）局部及全身应用激素：为交感性眼炎的首选方法。一旦诊断明确，就应立即治疗。第一周，每天给以100～２00mg强的松口服，然后减为隔日剂量，在炎症好转后逐渐减量。在全身用药的同时，结膜下注射、点眼，散瞳药也应同时使用。（2）抗生素治疗：常选用广谱抗生素，如先锋霉素静滴2～3ｇ，每日2次。（3）免疫抑制剂及维生素类药物的应用：近年来有报道应用环磷酰胺25ｍｇ，每日3次口服，取得了一定的效果。辅以维生素B1、B6、B12、C等。（4）改善微循环及支持疗法：常见复方丹参注射液太阳穴皮下注射；支持疗法用ATP 肌注或口服，也可用丙种球蛋白肌肉注射，增加机体抵抗力。（5）中医中药治疗：中医认为本病证属阴虚火旺，方选知柏地黄丸加减，并配合石斛夜光丸、六味地黄丸口服。

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276.眼球摘除后如何安装义眼?
近代的义眼，多采用塑料制造，既轻巧又不易破碎，色调逼真近乎正常，外形美观，而且有立体感，如能按健眼的样子做，可以双眼对称以假乱真，外貌上取得比较好的效果。有的医生给病人眼窝里充填一些东西，如真皮、脂肪、软骨、有机玻璃球、硅胶球等，这样可使眼窝饱满，安装义眼后更加好看。还有的医生给病人眼窝里装上一个活动眼托，把4条眼直肌缝在眼托上；或将眼直肌缝在一个充填物上（如硅胶球、羟磷碳灰石眼胎等），这样当眼肌运动时，通过眼托或充填物带动义眼，使义眼可以随意转动。这样的义眼你不注意看是难以分清真假的。什么时间安装义眼呢？这要根据眼球摘除后眼窝恢复的情况来决定。一般术后3周左右安装义眼，但年老体弱愈合能力欠佳者，或不合作的患儿，或术后需要加局部放疗者，应酌情延长至术后4～6周以后。但延长不可过久，否则结膜囊会收缩变窄，引起日后安装义眼困难。如伤口已愈，但结膜水肿未完全消退，则可选稍小的义眼先装上，等水肿全消退后，再换大小合适的义眼。有眶内或巩膜内植入物者，在拆线1周后，可先试装眼模，大约再过5～6周后，等水肿反应全部消退后再装上薄形义眼。另外，有些眼外伤后，如战伤、烧伤等眼球摘除后发生眼窝畸形（眼窝过浅或过深）或眼睑外翻，义眼装不进去，这样的病人应该再到医院行眼窝或眼睑整形，然后再安装义眼。

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277.常见的职业性眼损伤有哪些?
化学性眼损伤：在工农业生产过程及日常生活中，不慎致化学物质直接作用于眼部，造成眼部损伤者并不少见。常见的眼部损伤可分为沉着染色、刺激灼伤、过敏性及中毒四种类型。①化学物眼部沉着和着色。由于长期接触化学物质，可见化学物质沉着在眼睑皮肤、结膜、角膜、晶体、玻璃体、视网膜等部位。如银工长期暴露于银质粉尘中，角膜、结膜可发生灰褐色银质沉着症。②化学物致眼部灼伤。对皮肤不致产生刺激症状的化学物，造成角膜及结膜的损伤，往往引起刺激症状。可致结膜充血、乳头增生或结膜炎症，角膜上皮损伤。③化学物致眼部过敏反应。多表现为眼睑皮肤炎症及结膜充血、水肿，或有刺痒、异物感。④化学物致眼部中毒病变。可见眼肌麻痹、晶体混浊、色素膜及视网膜病变、视神经病变。此外各种不同的化学物质引起的眼部损伤的临床表现亦不同：一般低浓度的酸碱进入眼内，可出现刺痛、流泪、怕光、结膜充血、水肿，甚至水泡形成，以及小范围的结膜和角膜上皮脱落。高浓度酸碱进入眼内后立即产生剧烈眼痛、流泪，眼睑痉挛，结膜高度充血、水肿，甚至灰白色坏死，角膜实质层灰白色混浊、肿胀，形成溃疡，甚至穿孔。严重的碱性眼伤可出现前房积脓及晶体、玻璃体混浊，甚至眼内炎、眼球穿孔，导致眼球萎缩而失明。职业性中毒。经常接触化学物质，其中有的会对眼造成损害，如二硫化碳中毒、三硝基甲苯中毒，均可造成职业性结膜炎，角膜炎，眼睑皮肤炎或睑缘炎，以及眼肌麻痹、中毒性弱视、视神经炎等。铅中毒可致眼疲劳、瞳孔反应迟钝、铅性视网膜病变，急性铅中毒可导致视神经炎和视盘水肿等。砷中毒眼中可出现角结膜炎、虹膜炎、视神经炎。汞中毒眼部出现汞中毒性晶状体变化，视功能损害为中心视力下降、视野缩小。少数患者可出现皮质盲，眼底表现为视网膜静脉扩张、视盘模糊、视网膜出血。磷中毒眼部表现视力减退，瞳孔缩小，睫状肌痉挛，眼底视盘贫血、边缘模糊，视网膜动脉狭窄、出血及渗出。重者可呈肾炎性视网膜病变样眼底改变。一氧化碳中毒眼部表现有眼肌麻痹，一过性黑朦。慢性中毒可有球后视神经炎，视盘水肿，视网膜血管痉挛、出血、渗出，视野缺损和向心性狭窄。军事毒剂伤、刺激性毒剂眼部中毒时引起烧灼刺痛，大量流泪及眼睑痉挛；窒息性毒剂，眼部可出现视网膜出血及视网膜炎。皮肤糜烂剂与眼接触后可有眼睑痉挛，结膜水肿、充血，严重者为角膜溃疡。神经毒剂及有机磷中毒时眼部表现为瞳孔缩小、视力障碍。氰类毒剂中毒时出现视力障碍和视野紊乱。（2）热烧伤：热烧伤可分为火烧伤和接触烧伤两大类，直接接触高热液体致伤称为烫伤。临床上以火烧伤及烫伤多见，轻者眼部表现为充血、水肿、浅层角膜损伤。重者可发生凝固性坏死，甚至角巩膜穿孔，眼内容物流失或继发感染而失明。若眼球未破坏，烧伤后往往导致睑球粘连，假性翼状胬肉，眼干燥症、睑内外翻、倒睫，眼睑缺损及暴露性角膜炎等。（3）辐射性眼外伤：辐射性眼外伤常见的是紫外线、红外线对眼的损伤。紫外线对眼的损伤临床常见的为电光性眼炎，其次是紫外线对晶体的影响引起白内障，紫外线同时对玻璃体、视网膜造成影响，翼状胬肉的发病与紫外线有关，但机理不清。红外线引起的白内障发病率有所上升。同时，吸收大量的红外线，直视太阳或强烈弧光的直接照射所造成的眼底损伤，如常见的日光性视网膜脉络膜灼伤。

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278.视神经挫伤的临床表现有哪些?
视神经位于眼球之后，周围有软组织及眼眶骨壁的保护，一般不易被外伤侵犯，但当眼球、眼眶或头颅挫伤时，视神经亦可被挫伤。视神经挫伤为严重的眼外伤之一，对视功能可能造成毁灭性损伤，故后果相当严重。产生视神经挫伤有两种主要的因素。其一为眼球受挫伤时在外力的作用下极度扭转，导致视神经（尤其是球后段）的撕裂伤。其二是在外伤时，眼眶内容物的挤压而损伤视神经，也可能眶后壁骨折而挫伤骨内段视神经。临床表现：主要症状为受伤后视力突然下降或完全丧失，眼球转动时疼痛明显。伤眼眼球轻度前突，瞳孔散大，对光反应迟钝或消失。眼底检查早期大致正常，随后显示视神经乳头周围水肿或凹陷，此种凹陷常超出视神经范围。视网膜动脉苍白萎缩，1个月后可出现眼球塌陷。尚存部分视力者，视野检查可存在中心暗点、环形暗点或管状视野。视网膜电图显示b波波幅降低，b波高低与视力受损程度相一致。视神经挫伤时荧光血管造影，早期可见视乳头表面毛细血管扩张，染料迅速外漏，视盘及其边缘呈强荧光。外伤后视神经萎缩，荧火造影时由于乳头上血管萎缩闭塞，视盘呈弱荧光区，后期偶见筛板处的血管渗漏或巩膜染色，但视盘始终呈弱荧光暗区。诊断视神经挫伤的要点：（1）外伤后视力突然减退或完全消失。（2）眼球转动时，疼痛明显。（3）伤眼略向前突出，瞳孔散大，直接对光反应迟钝或消失，间接对光反应存在。（4）早期视盘可正常，很快出现视神经乳头周围出血，视神经乳头凹陷，视神经苍白萎缩。