眼科常识350问

胡家宝

41.检眼镜的种类及应用方法有哪些?
检眼镜可分为直接检眼镜和间接检眼镜两种。直接检眼镜可直接检查眼底，不必散大瞳孔，在暗室中进行检查，检查者眼睛必须靠近患者的眼睛，用右眼检查患者的右眼，右手拿检眼镜，坐在或站在患者的右侧，左眼则反之，医者的另一手牵开患者的眼睑，先将检眼镜置于患者眼前约20ｃｍ，用＋10D镜片检查患者的屈光间质是否透明，检查屈光间质后，可开始检查眼底各部分，转动透镜片的转盘可矫正医者和患者的屈光不正，若医者为正视眼或已配矫正眼镜，则看清眼底所用的屈光度表示被检眼的屈光情况。一般先令患眼向前直视，检查视乳头，再沿网膜血管检查颞上、颞下，鼻上、鼻下各象限，最后令患眼向颞侧注视，检查黄斑部。眼底病变的大小，以视乳头直径表示，以透镜的屈光度测量病变的凹凸程度，3D相当于1mm。有的检眼镜附有绿色滤光片，对视神经纤维及黄斑观察更佳。间接检眼镜使用时须充分散大瞳孔，在暗室中检查，医者接通电源，调整好距离及反射镜的位置，开始先用较弱的光线观察，看清角膜、晶体及玻璃体的混浊，然后将光线直接射入被检眼的瞳孔，并让被检眼注视光源，一般用＋20D物镜置于被检眼前5ｃｍ处，物镜的凸面向检查者，检查者以左手持物镜，并固定于患者的眶缘，被检眼、物镜及检查者头固定不动，当看到视乳头及黄斑时再将物镜向检查者方向移动，在被检眼前5ｃｍ处可清晰见到视乳头及黄斑部的立体倒像。检查眼底其余部分时，应使被检者能转动眼球配合检查，检查者围绕被检者的头移动位置，手持的物镜及检查者的头也随之移动。所查的影像上下相反，左右也相反。为检查眼底周边部，如检查6点方位，检查者位于被检者的头顶处，令患眼向下看6点方位。检查眼底的远周边部，则必须结合巩膜压迫法，金属巩膜压迫器戴在检查者右手的中指或食指上，将压迫器的头置于被检眼相应的眼睑外面，必要时可表麻后，自结膜囊内进行检查，操作时应使检查者的视线与间接检眼镜的照明光线、物镜的焦点、被检的眼位、压迫器的头部保持在一条直线上，检查时应注意随时嘱患者闭合眼睑以湿润角膜，当怀疑有眼内占位性病变时，切忌压迫检查。为了便于保存资料，应绘制眼底图像，此图为三个同心圆及12条放射线组成。最外圆为睫状体与玻璃体基础部，最内圆为赤道部，中间圆为锯齿缘。12条放射线表示按时钟方位的子午线，12点方向对着患者的脚部。

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42.眼科CT、MRI检查的适应症有哪些?
CT，又称电子计算机断层摄影术，它是利用X线、超声波、同位素等作为能源，通过被检部位的扫描和电子计算机的重建而得到断层图像。MRI，中文叫磁共振成像术，原名称为核磁共振。因为“核”在医学中有不稳定和放射性之嫌，故近年来统称为磁共振成像。它是利用磁共振原理（当置于强磁场中的原子核被特定频率的电磁波所激发，使其吸收能量，由低能级跃迁到高能级，这种现象称磁共振，随后被激发的核子将回到原来的状态，同时释放能量）将这种来自人体氢原子核释放的能量以电磁波形式探测到后，输入电子计算机，经处理得出人体的断层图像。MRI同CT一样，具有无痛、无危险、灵敏度高，对肿瘤及神经学的诊断以及治疗计划的制定意义重大。同时MRI含有独特的化学结构信息，被认为比超声、CT具有更大的潜在优越性，但它对软组织钙化斑很难显示，对骨折线及骨破坏亦不能直接显示。CT、MRI适应以下眼病的检查：(1)眼球突出；(2)进行性视力障碍及视野缺损；(3)原因不明的眼肌麻痹；(4)眼球运动异常伴有眼球震颤；(5)视盘水肿；(6)视神经萎缩；(7)外伤后视力及视野障碍，异物检查；(8)眼内肿物；(9)斜视、弱视的病因学研究；(10)X线上发现眶周围的骨病变；(11)超声检查怀疑眼球外病变；(12)头痛、眼眶痛、面部痉挛。

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43.视野的检查方法有哪些?
视野也叫周边视力，它表示视网膜黄斑中心凹以外的视觉细胞功能。视野检查方法有很多，其中最简单的方法是对比法：医生与病人相距１m，面对面坐着，病人的左眼看医生的右眼或病人的右眼看医生的左眼，彼此注视，双方眼睛保持在同一水平高度。将病人的一眼遮盖，医生伸出自己的手来回摆动，在两人之间从各个方向的外周向中心移动，当病人觉察手指出现的刹那，立即告知，如医生视野正常，病人能在各个方面与医生同时看到手指，这说明病人的视野大致正常。这种方法比较简单，但准确性较差。用视野计检查视野比较精确，其中又有动态视野检查法和静态视野检查法。动态视野检查法是用一定刺激强度视标从某一不可见区，如视野周边部或暗点中心向可见区移动来探查不可见区与可见区交界点的方法，动态视野检查法主要用于测绘等视线和暗点范围，目前临床常用的平面视野计、弧形视野计均属此种。静态视野检查法，是视标不动，通过逐渐增加视标刺激强度来测量视野中某一点的光敏度或光阈值的方法，目前计算机自动视野计如国外的Humphreye及国内的北京眼科研究所的H QDS-Ⅰ型全自动电脑视野仪均属此种检查法。

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44.视野检查应注意哪些问题?
视野检查离不开检查医师与被检者之间的配合，它属于心理物理学的检查，那么在视野检查中应当注意哪些问题呢？首先，在检查的全过程中，受检眼必须始终注视中心注视点，在检查中还应注意照明度，一般使用人工照明，将灯放在患者头的后面，使光线均匀地照在视野计上。此外应注意视标大小不同，视标越小，视野越小，有时用大视标不能发现轻微视野改变，而用小视标反而可以发现，因此必要时用大小不同的视标测量视野。不同疾病对颜色的敏感度不同，视网膜疾病患者一般采用蓝色和黄色视标，视神经疾病患者采用红色和绿色视标。视标的颜色必须保持原有浓度，否则检测结果会不准。视标移动时要与进行方向垂直摆动，白色视野以看见视标处作为视野边界，颜色视野以能明确分辨视标颜色之处为界。在视野检查中，要注意影响视野大小的因素：①受检者的合作：受检者在检查中注意力应集中，必须始终注意中心固视点，同时不能太疲劳。②面形：受检者的脸形、睑裂大小、鼻梁的高低均可影响视野大小及形状。③瞳孔大小：缩小的瞳孔可使视野缩小，这对青光眼患者尤为重要，反之瞳孔散大则视野增大。④屈光不正：平面视野计检查时，未矫正的屈光不正常常使视野缩小，检查周边视野时，患者最好不戴眼镜，以免镜框阻碍视线。⑤对随访观察的患者，每次检查条件必须一致，方可比较观察。

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45.视野检查有何临床意义?
外界光线透过角膜、晶体、玻璃体折射，成像在视网膜上，构成光刺激，视网膜上的感光细胞（圆锥和杆状细胞）受光的刺激后，转化为神经冲动，经视神经，传向大脑皮质的视觉中枢，其中两眼视神经在视交叉部位相交，视网膜鼻侧部位的神经纤维，互相交叉到对侧，而颞侧视神经不交叉，因此从视网膜到枕叶皮质神经纤维的走向、分布以及每一节段中枢神经纤维的排列都十分清楚。视路的任何部位有病变，必然在视野上反映出来，眼科医师和神经科医师可根据视野改变和临床其他检查结果，分析出病变的部位、性质以及预后。判断病变部位：①患侧眼全盲，对侧眼正常——视交叉前视神经。②双眼颞侧偏盲——视交叉正中。③不对称性双眼同侧上象限偏盲——视放射前段。④不对称性同侧偏盲——视放射中段。⑤对称性同侧中心性偏盲——枕叶部。视野的改变可对疾病的鉴别诊断提供帮助，各种疾病引起的视野缺损及范围不尽相同，医生可根据视野损害的不同形态特征将两种疾病区分开来，如中心性视网膜炎和球后的视神经炎，他们都有中心暗点，若早期用检眼镜等其他方法不易检出时，可用视野检查，一般球后视神经炎中心盲点红色＞蓝色，中心性浆液性视网膜脉络膜病变中心点蓝色＞红色。此外，了解某些眼病的进展情况及判断预后，如青光眼早期，中心视野检查出现生理盲点扩大、生理盲点外露，渐渐进展为火焰状盲点、弓形暗点。如果上下弓形暗点互相衔接，可以形成环形暗点。周边视野中早期出现楔形缺损，渐渐鼻侧视野缩小，向心性缩窄，最终导致管状视野，甚至完全消失。因此通过视野、眼底、眼压、前房角等的检查，可以了解青光眼病的进展、治疗效果及预后。

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46.视野改变能反映哪些眼及全身病变?
某些眼与全身的病变常可反映视野的改变，表现为中心暗点、生理盲点扩大，弓形暗影，周边视野收缩，水平性偏盲，双鼻侧偏盲和双颞侧偏盲等。能引起中心暗点的疾病有：①黄斑疾患：中心性脉络膜视网膜病变，黄斑部变性、囊肿、破孔、出血等；②视神经疾患：球后视神经炎、视乳头炎；③中毒性弱视（中心暗点型）；④家族性视神经萎缩；⑤枕叶皮质疾患；⑥维生素Ｂ１缺乏。引起生理盲点扩大的疾病有：①视乳头水肿；②视神经乳头炎；③青光眼；④有髓神经纤维；⑤视乳头玻璃疣；⑥视神经缺损；⑦视乳头旁脉络膜炎；⑧伴有弧形斑的高度的近视。引起弓形暗影的疾病有：①青光眼；②视乳头玻璃膜疣；③乳头先天性缺损；④缺血性视乳头病变；⑤视神经孔脑膜瘤；⑥视乳头小凹。引起周边视野收缩的疾病有：①视神经萎缩；②视网膜色素变性；③周边部视网膜脉络膜病变；④青光眼；⑤视神经炎；⑥癔病；⑦中毒性弱视（周边收缩型）；⑧慢性萎缩性视乳头水肿。　引起水平性偏盲的疾病有：①上或下视网膜动脉阻塞；②青光眼；③视乳头先天性缺损；　④缺血性视乳头病变；⑤视交叉上方或下方病变；⑥距头裂两侧的上唇或下唇病变。引起双鼻侧偏盲的疾病有：①视交叉蛛网膜炎；②多发性硬化症的双侧球后神经炎；③颈内动脉硬化；④双侧视网膜颞侧对称性病变；⑤青光眼双眼对称性鼻侧周边收缩。引起双颞侧偏盲的疾病有：①脑垂体肿瘤；②视交叉疾患、血管性疾患，如动脉硬化血栓、视交叉神经炎、肿瘤；③鞍周围疾患、颅咽管瘤、鞍上脑膜瘤、松果体瘤等。

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47.光觉的检查是怎样进行的?
人眼视网膜能感受外界可见光的刺激，并转换为神经冲动传达到大脑视中枢形成光觉，光觉检查的方法有：①暗房光觉检查法：为简单方法，由被检者与正常暗适应功能的检者，同时进入可控制光度的暗室，分别记录在暗室内停留可辨别周围物体的时间，以粗略判断受检者的暗适应功能。②暗适应计检查法：常用的有哥德曼韦克型，他通过对光亮度变更过程眼的感光阈值的测定，画出暗适应曲线与正常眼比较，找出不正常所在。检查时，患者坐于暗室机器前，开亮灯光，让患者先注视仪器中乳白色玻璃板5分钟，然后关灯，把乳白色板换成有黑色线条的间隔板，逐渐加强板上亮度，当患者见到黑白线条时，立即告诉检查者，检查者即在表上记录此点，每1～2分钟重复一次，以后可相隔较长时间予以重复，共检查1小时，最后将各点连成曲线，即暗适应曲线。视网膜色素变性和维生素Ａ缺乏时，暗适应功能降低或丧失。

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48.立体视觉是如何检查的?
立体视觉也就是我们俗称的“立体感”，是人眼辨别周围物体间的距离、深度和体积的能力。检查判断双眼立体视觉是否存在，通常可用：①同视机检查：可检查双眼视功能，包括同时视、融像、立体视三级视功能。检查立体视觉时需用立体视画片。可根据同视机检查说明进行，得出结果后加以判断。②立体视觉检查器：由三块厚薄不同的测验板组成，每块板印有四幅随意网络结构图案，其中一幅图案的中间是凸出来的（从另一面看是凹进去的）。如果被测试者的立体视功能正常，就能迅速而准确地找出这幅图案，以此确定其立体视敏度为多少秒，正常为100S，此检测的优点是不需戴特殊眼镜，能很快地查出被检者有无立体视觉，普查及检查5岁以下儿童时常用。除此以外立体视检查方法还有立体视觉计检查、立体视觉检查图检查、实体镜检查、偏振光试验、条栅法、全息图法等。

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49.伪盲是如何检查的?
在临床中，我们往往遇到这类病人，视力减退，但经过各种检查，却不能发现任何病变足以解释视力减退的原因，而且病人常拒绝检查，不愿合作，反复测试结果不尽相同，这时临床医师往往怀疑是“伪盲”。伪盲又是如何检查的呢？一种方法是改变距离检查视力，如果患者于5m处能识别视力表上0.2视标，当令其站在2.5m处真正视力障碍者此时可识别0.4视标，而伪盲仍只能识别0.2视标。还有一种方法是视网膜诱发电位（VEP）,闪光VEP可判断有无视力存在，图形VEP通过不同大小的提方格或条栅刺激，可分析出中央视敏度。其他检查法还有单个视力表检查、混淆视检查法、圆柱镜检查法及激光干涉条纹（IVA）检查法等。

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50.造成眼睑水肿的原因有哪些?
眼睑水肿是眼部或全身疾病的体征之一。由于眼睑皮肤松弛，皮下组织疏松，所以容易发生水肿。造成眼睑水肿的原因有很多，但都是发生在毛细血管损伤的基础上。常见的原因有：①眼睑局部或周围组织的炎症；②血液或淋巴回流阻滞；③变态反应、全身性疾病等。