轉貼文獻..以科學的態度來認識假性近視.

rick

轉貼文獻..以科學的態度來認識假性近視.論壇裡有朋友對假性近視提出個人否定的看法,我特地轉載國內的一篇文獻供有興趣者參閱,看看學者們是怎樣嚴謹的分類與研究.(表格部份我不會上傳,從缺)

《眼科》2006年第 15卷第 1期OphthalmolCHN, 2006, Vol. 15 No. 1 1

假性近视是否常见及能否治疗？

胡诞宁

作者单位：美国纽约医学院，纽约眼耳鼻喉科医院（Email:dhu@nyee.edu）

【摘要】据我国数以千计的青少年近视在使用调节麻痹药前后的验光结果，约60%的近视具有调节因素（屈光度降低0.5D或更多），10%为假性近视(用药后近视消失，呈现为正视或远视)。长期阿托品治疗能消除调节张力，中止或减慢近视的进行。对其他假性近视的治疗方法，应根据循证医学原理通过随机分组、双盲对照的长期观察进行严肃认真的评估。（眼科,2006, 15:10-12）

【关键词】假性近视；近视；治疗；阿托品；调节

Pseuo-myopia:is it common and treatable? HUDan-ning, The New York Eye and Ear Infirmary, New York MedicalCollege, New York 10003, USA (Email:dhu@nyee.edu)

【Abstract】Basedon the survey of refraction before and after the installation ofcycloplegic in thousands of school myopes in China, it appears thataccommodation factor presents in 60% of cases (myopia decreased 0.5 Dor more), and 10% cases belong to the pseudo-myopia (myopiadisappears after the installation of cycloplegic and appears asemmetropia or hyperopia). Long-term atropine treatment of schoolmyopia can eliminate accommodation tonus, prevent or retard theprogress of myopia. The efficiency of various treatments forpseudo-myopia should be evaluated carefully by long-termdouble-masked randomized clinical trials according to the principleof evidence-based medicine. (OphthalmolCHN, 2006, 15:10-12 )

【Keywords】pseudo-myopia;myopia; treatment; atropine; accommodation

假性近视指近视在使用调节麻痹药后表现为正视或远视。上个世纪中期我国围绕着假性近视是否常见及能否治疗曾有争论。一派认为假性近视比较常见，是可以防治的；另一派认为假性近视很少见，并质疑其可治疗性[1]。本文拟根据近年进展对之进行述评。

一、假性近视是否常见？

判断假性近视最直接可靠的方法是比较使用调节麻痹药（毒蕈硷能受体拮抗剂，如阿托品等）前后屈光状态。如用药前为近视，用药后近视消失，成为正视或远视，则为假性近视，系由于视远时调节不能充分松弛所致；如用药后近视屈光度不变，则为真性近视，是由器质性改变（如眼轴延长）所致。因此只需对大组近视进行上述检查即可知各型近视所占比例，似乎不应有争论。实际上当年争论主要原因是对近视分类有不同看法。青少年近视中很多在用药后屈光度降低，但仍为近视。如因为有调节因素，将之归入假性近视，则假性占半数以上；反之，如因近视仍存在，将之归入真性近视，则真性又占绝大多数。因此争论焦点在于此类近视的归属。为此，中华医学会眼科学分会眼屈光学组制订了近视分类法。将近视分为假性近视(用药后近视消失)、真性近视（用药后近视屈光度不变）和半真性近视（用药后近视屈光度降低0.5D或更多，但仍为近视）三大类。将有争议的半真性近视单独列出，使近视的分类更为完整严密[2]。

根据此一方案，复习我国对大组青少年近视调查的报告，结果可见表1[3,4]。从表1可见，各组结果较一致，即真性与半真性近视均较多见，其比例相近；假性近视较少见，但确实存在。三者的比率约为假性占10%，半真性占50%，真性占40%。由此可见青少年近视中约60%有调节因素存在，约10%基本由调节紧张所致，即假性近视。

二、调节紧张学说

根据佐藤的调节紧张学说，长期使用调节可造成调节紧张，即视远时调节仍不能充分放松，存在一定的调节张力（即用调节麻痹药前后屈光度差值）。远视因看远与看近均需调节，因此调节张力最高。正视如因学习或工作，视近时间较长，则调节张力增高成调节性近视。但因仅看近时需调节，因此调节张力较远视为低[5]。日久出现真性近视后，视近时对调节需求减少，因此调节张力随之下降。至真性近视超过3D后，则视近时不需调节，调节张力也可逐渐消失，成为真性近视。这一学说可很好地解释近视屈光度愈高，调节张力愈低的现象。

三、视近引起调节紧张与假性近视的直接证据

在20世纪60年代，我们观察到青少年近视在较长时间视近后会出现远点移近的暂时性近视，并认为有可能根据调节负荷试验找出近视前期[6]。近年国际上对此现象做了较多研究，证实了调节负荷会引起暂时性近视[7-9]。举例而言，青少年近视在使用5D调节5分钟后，近视会增加–0.52D，可维持至3分钟以上[7]。有人报告，此现象在近视中较正视明显。在近视中，进行性近视又比静止性近视明显。以上研究证实了在人类，视近可引起调节紧张与假性近视。不同个体对视近的不同敏感度可能是影响近视发生的相关因素。

四、调节因素在近视发病中的作用

如上所述，调节因素是构成青少年近视的因素之一。另一个问题是调节对真性近视发病的作用。对此尚有分歧，有人认为调节紧张会造成眼部生化改变，导致眼轴延长；但也有人认为视近可通过视网膜-巩膜的途径直接引起眼轴延长，无需调节参与[10-13]。近年的动物实验显示，在鸡的形觉剥夺性近视，切断视神经（阻断调节反射传入途径）和破坏调节中枢后近视仍可发生；切断睫状神经（阻断调节反射传出途径）后，近视仍可发生，但屈光度可能较低[10,12]。在鸡的离焦性近视（相当人类的视近性近视）则结果不一，切断视神经后近视是否仍会发生，有不同看法[10,11]。以上结果相当紊乱和矛盾。

我们的看法是：（1）目前应用的是排除法，即使在排除调节后近视仍能发生，也只能说明调节不是唯一机制，不等于正常情况下调节不起作用。（2）迄今所有破坏性试验基本上均是在鸡做的。鸡与哺乳类动物有明显差别。例如鸡的调节肌肉为横纹肌，由烟碱能神经支配；而哺乳类则为平滑肌，由毒蕈硷能神经支配。两者截然不同[14]。（3）现用的破坏性措施作用远远超出了单纯的调节抑制，例如切断视神经后由于阻断了轴浆流及神经营养因子逆向传送可造成全部视网膜神经节细胞死亡等严重病理变化。用以判断调节所起作用，并不合理。破坏性较轻的调节抑制方法，如阿托品，可抑制多数的鸡或哺乳类动物的实验性近视，似暗示调节是形成近视的原因。但也有人质疑阿托品可能还有其他作用。因此还不能定论[14]。

五、假性近视治疗的可能性与现实性

真性近视很难通过治疗使己延长的眼轴缩短。而假性近视与半真性近视只要放松调节，降低调节张力，近视即可消失或降低，因此从理论上说，假性近视是可能治疗的。

假性近视治疗的实际可行性可从近年国内外研究较多的阿托品治疗得到启示[15,16]。（1）阿托品确可解除调节张力，消除假性近视,降低半真性近视的屈光度。但作用是暂时性的，在停药后逐渐消失[16]。说明对假性近视的治疗必须长期持续。在仍有视近负荷时,不可能一次治愈，永不复发。（2）经严格的对照观察，发现阿托品长期治疗更主要作用是能中止或减慢近视的进展。提示对还有可能防止眼轴延长和真性近视的进展[15,16]。（3）阿托品虽然是目前唯一经循证医学原则证明有效的近视治疗药物，但因有扩瞳、畏光等副作用，影响了推广。因此曾有人设想降低浓度，希望能治疗近视而无副作用。经用不同浓度阿托品的细致观察，发现其疗效与副作用是平行的，不可能得到疗效确切又无副作用的浓度[16]。

阿托品疗效的肯定不等于其他疗法也会有效。我国由于近视患者众多，招生招工体检对裸眼远视力降低者有种种限制，近视治疗具有广大市场，因此众多的药物或理疗等疗法层出不穷。在评判其疗效时有些只作远视力检查而未验光，实际上影响远视力因素很多，视力进步不等于控制了近视。经严格对照和长期观察的几种疗法，如平流电、正骨梳筋、穴位导电等,发现只有暂时的视力提高，但屈光度并无改变。指示只有短暂的视力兴奋作用，甚至可能只是提高了读视力表的能力[17,18]。因此判断这些旨在控制假性近视的疗法的疗效时，不能仅靠想当然的假设，还需通过实践检验。评估疗效时应持严肃认真的态度，选用合理的指标（包括视力，使用调节麻痹药前后的屈光状态等），按照循证医学原则，有完善的实验设计和随机的分组对照，排除主观意图影响，进行长期严密随访观察，才能作出客观可靠的评价

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rick

参 考 文 献
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[2] 中华医学会眼科分会眼屈光学组. 真、假性近视定义与分类标准（草案）.中华眼科杂志, 1966, 22: 184.
[3] 胡诞宁. 青少年近视的分类及与屈光度、病程、年龄的关系. 眼屈光专辑, 1985, (3): 43-48.
[4] 王利华, 隗开旭, 吕博文, 等. 青少年近视种类与年龄,屈光度的关系.临床眼科杂志, 1994, 2: 198-200.
[5] Sato T. The cause and prevention of school myopia. Amsterdam: Excerpta Medica,1993, 28-58.
[6] 周诚浒,胡诞宁,郭秉宽,等. 学生近视与眼调节关系的探讨. 中华卫生杂志, 1965, 10: 34-36.
[7] Ciuffreda KJ, Wallis DM. Myopes show increased susceptibility to nearwork aftereffects. Invest Ophthalmol Vis Sci,1998,39:1797-1803.

[8] Vera-Diaz FA, Strang NC, Winn B. Nearwork induced transient myopia during myopia progression. Curr Eye Res,2002,24:289-295.

[9] Ciuffreda KJ, Lee M. Differential refractive susceptibility to substained nearwork. Ophthalmic Physiol Opt, 2002, 22: 372-379.

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[11] Wildsoet CF, Wallman J. Choroidal and scleral mechanisms of compensation for spectacle lenses in chicks. Vision Res, 1995, 35: 1175-1194.

[12] Shih TF, Fitzgerald ME, Reiner A. The effects of choroidal or ciliary nerve transaction on myopic eye growth induced by googles. Invest Ophthalmol Vis Rev, 1994, 35: 3691-3701.

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[14] 胡诞宁. 近视的病因与发病机制研究进展. 眼视光学杂志, 2004, 6: 1-5.

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[17] .张俊杰, 刘久春, 易漱墨. 平流电治疗屈光不正的研究总结.中华眼科杂志, 1957, 7: 201-208.

[18] 陈道瑜, 葛熙元,褚仁远,等. 正骨梳筋与穴位导电疗法治疗近视眼的疗效观察. 青少年视力保护, 1982, (2): 41-44.

zhsdoctor

首先可见关于屈光状态与调节的相互影响是存在广泛争议的，对于现象的描述在我们的实际工作中是真实可见的。但对现象的解释各家是不同的。
仔细读后，还是那两个问题：
1.对于现象的分析主要强调了功能的变化，并没有对睫状肌本身的变化进行深入的分析。
2.对屈光状态分类如果采用睫状肌麻痹状态，就与现有的屈光分类标准矛盾。实际上不仅近视眼散瞳前后屈光度不同，远视眼，正视眼都不同。

调节紧张学说中的调节张力与我说的睫状肌张力是一个概念，我的测量结果也与此一致。但我对此的解释不同。只是以前没有读过此文。

rick

1.调节张力屬張力性調節....裡邊包含兩種 1.睫狀肌張力  2水晶體本身物理性的調節力.

2.睫状肌张力只是其中之一,而且無法單一測出.所以早先前我就提出更正..你說的睫状肌张力概念就是錯誤的.

3.如果您還是反對有假性近視,希望能提出文獻資料,否則這樣空談己見無法達到共識的.

zhsdoctor

其实我的思路已经很清楚了，只是阁下没有理解而已。
1.这一点，您完全解释错了。上文中的调节张力是指：长期调节造成的调节不能放松的现象。而张力性调节是指在没有视标刺激时的睫状肌自然收缩状态（即暗焦点状态）。有的文献解释为：交感神经于副交感神经是共同作用的结果。再此不要将晶状体扯进来，跟他没关系，这就好比弹簧秤与刻度指示的关系，这里只讨论弹簧的收缩问题。
2.这点您说反了。睫状肌张力是大概念，它指睫状肌的所有收缩状态。如果特使某种状态，前面加定语就可以了，比如：5米视标注视状态下的睫状肌张力，无视标刺激状态下的睫状肌张力（张力性调节），近视标刺激状态下的睫状肌张力（调节力）
3.至此您也没有理解我的意思，假性近视的现象是存在的（我自始至终都没有否认），我的观点是：对假性近视的解释是错误的，进而就会影响对其处理的方法。

rick

本文作者簡介 :胡誕寧 (1936年12月25日- ), 眼科學家、醫學遺傳學家與細胞生物學家，紐約醫學院眼科教授，紐約眼耳醫院組織培養研究中心主任。曾兼任中國衛生部視光學研究中心近現眼研究所美方所長、復旦大學、首都醫科大學、山東大學、吉林大學、第三軍醫大學、溫州醫學院、南京大學，名譽教授、客座教授、顧問教授。主要貢獻為創建了眼黑素細胞分離培養方法、研究了眼黑素細胞功能與有關疾病；發現了線粒體遺傳的藥物性耳聾；在台灣、浙江和吉林合作進行了黑素細胞移植治療白斑病與軟骨細胞移植治療關節損害。於2007年獲中華醫學會首位海外華人眼科傑出成就獎。

rick

回复 5# zhsdoctor


   1.我說過你的肌力是無法單獨定性定量量出的,科學上這沒有意義.而且都已經討論到生理性(截狀肌)跟物理性(水晶體)的不同點了,這不是大概念.
   2.您是眼科醫生應該是眼睛專家我覺得跟我想向中差很多,希望我們能早到共同點一起討論專業.

    3.視光方面我還是懂得的,理念還算清晰,溝通久了你慢慢的會了解.

zhsdoctor

回复 6# rick


   您想说明什么呢？想当年达芬奇对眼成像的解释也是图文并茂，但是他却认为，人眼是用晶状体在看东西。现在看当然是不可思议了。况且您贴的这篇文章，胡教授提出的也是推测性的观点。

zhsdoctor

回复 7# rick


   “晶状体每变化1屈光度，睫状肌变化1肌度”（《眼科屈光学》）。这就统一了物理调节与生理调节的对应关系。我已经多次强调了：现有的观点主要是建立在功能功能分析基础之上的，而忽视了功能对睫状肌结构的影响。这才是问题的本质。

rick

回复 8# zhsdoctor


觀于有否假性近視 ? 國外的資料你可以無視它的存在,國內的專家寫的文獻你總不能顧做不見唄! 這是我的用意.