毛欣杰教授《散瞳验光用什么药水好呢？》

胡家宝

前几篇都讲到散瞳验光，其实应该叫睫状肌麻痹验光。

    有四种药水我们会常用：阿托品、环戊通、托吡卡胺、复方托吡卡胺(美多丽)。

上述药物都有两个作用：

散大瞳孔和睫状肌麻痹。

在验光中瞳孔散大会引起像差和景深的改变，也会影响验光的度数，不是我们希望的改变，我们希望的是能麻痹睫状肌，但目前没有只麻痹睫状肌而不散大瞳孔的药物。

这四种药物的睫状肌麻痹效果可以从四个方面评估：

-起效的时间

-药效持续的时间

-睫状肌麻痹的深度

-副作用

先看阿托品：

-起效慢，用药3天后才能达到睫状肌麻痹的效果

-持续2-3周的时间

-睫状肌麻痹效果最充分，被认为是金标准

-易出现面红、口干、心跳加速等一系列副作用

再看环戊通（有力、短效）

-每5~10分钟1次，共3次，30起效

-睫状肌麻痹作用可持续24小时，瞳孔散大持续时间约72小时

-睫状肌麻痹作用好，或可比上阿托品，或差点点

-副作用少

环戊通与阿托品比较的研究：因受试者的年龄、屈光度及虹膜颜色的影响，研究的结果不尽相同。SerdalCelebi等对32例5-10岁调节性内斜视儿童进行研究，通过检影验光、电脑验光、晶体厚度的比较，发现各个指标两种药物之间均没有差异，认为环戊通与阿托品作用相似，可以产生足够的睫状肌麻痹效果[1]，认为可以替代阿托品应用于临床。Khurana等通过检影验光和测量残余调节力的方法，发现印度儿童中应用环戊通，后马托品，阿托品后的剩余调节力分别为:1.48±0.33D，2.32±0.37D和1.10±0.28D，阿托品和环戊通的检影验光的屈光度之差为0.26±0.14D；由于睫状肌有+0.75D的生理性调节，故认为环戊通可作为儿童常规睫状肌麻痹剂[2]。而另一些研究表明，环戊通的睫状肌麻痹效果不如阿托品。温医大的刘新婷等研究表明1%环戊通眼液与1%阿托品散瞳后测得的平均屈光度差值为0.48D，并且远视儿童相比近视儿童差值较大[3]

再看托吡卡胺（弱而短效）

-25~30分钟可达最大散瞳作用，最大调节麻痹作用于30分钟产生

-麻痹作用维持40分钟，2~4小时能阅读，6小时完全恢复

-与其他抗胆碱药物相比具有扩瞳作用起效快、睫状肌麻痹作用弱且短暂

-副作用少

研究发现托吡卡胺的睫状肌麻痹作用低于环戊通

再看美多丽(托吡卡胺与去氧肾上腺素复方制剂)

去氧肾上腺素能选择性兴奋瞳孔开大肌，使瞳孔散大，无睫状肌麻痹作用。

-约10分钟瞳孔散大，最大效应需20~25分钟

-持续时间短，持续15~20分钟，药效持续5~6小时

-睫状肌麻痹作用弱

-无不良反应[4]

    看看其他的研究：

    傅建华和罗凤英比较了复方托吡卡胺和阿托品后的睫状肌麻痹效果，发现远视儿童两者相差0.39±0.43D，近视儿童两者相差0.19 ±0.54D；而调节功能恢复后配镜屈光度两种药物之间不存在显著性差异[5]。赵必诚的研究若结果无论远视或近视儿童两种药物的睫状肌麻痹效果均存在差异，但近视儿童在调节功能恢复后测得的配镜屈光度值两种药物之间不存在差异，因此认为复方托吡卡胺可用于近视儿童散瞳验光配镜[6]。廖斌等对30 例（60 眼）弱视儿童（年龄5-9岁），先后用美多丽眼水与阿托品眼膏散瞳验光，结果发现近视组、散光组的差异无显著性；远视组有显著性差异 [7]。徐国兴等研究了6-16岁远视儿童76例（143眼），结果发现托吡卡胺眼水与阿托品眼水散瞳后检影验光，球镜值相差≤0.5D占65.0%，认为对青少年远视仍以阿托品眼液散瞳验光为宜[8]。Hiatt RL等对2个月到5岁的内斜视儿童分别应用1%的托吡卡胺和0.5%或1%的阿托品进行散瞳验光，发现托吡卡胺与阿托品散瞳后验光的结果相差0.8D，并认为此差异对于内斜视儿童很重要[9]。托吡卡胺的睫状肌麻痹效果与环戊通相比怎样？Egashira SM对20例6-12岁的无斜视及弱视的远视儿童进行了研究，比较了1%托吡卡胺眼水与1%环戊通眼水的睫状肌麻痹效果，发现环戊通散瞳后电脑验光的值比托吡卡胺大0.14 ±0.30 D，但认为差异无临床意义，并认为托吡卡胺眼水可用于低中度远视的学龄儿童[10]。Twelker JD等通过对4-7个月的健康并且无斜视的婴儿进行研究，发现1%托吡卡胺与1%环戊通的睫状肌麻痹效果相似[11]。刘念等将48例18-40岁受试者分为2组，发现国产盐酸环喷托酯的散瞳效应较托吡卡胺弱，但麻痹睫状肌效应较托吡卡胺强，并且持续时间均较长；认为盐酸环喷托酯滴眼液是一种安全有效的睫状肌麻痹剂，其麻痹睫状肌的效果优于托吡卡胺[12]。

    结论：综上所述，阿托品的睫状肌麻痹效果最强，其次是环戊通，托吡卡胺和复方托吡卡胺的睫状肌麻痹效果最弱。

    对于近视儿童，采用快速散瞳药散瞳在调节功能恢复后测得的配镜屈光度值与阿托品散瞳不存在差异，因此认为快速散瞳药可用于近视儿童散瞳验光配镜，推荐使用环戊通。

    对于远视儿童，尤其是伴有调节性内斜视的儿童，快速散瞳药与阿托品相比睫状肌麻痹效果存在差异，推荐使用阿托品进行散瞳验光。

    参考文献如下

[1]Serdal Celebi and UmitAykan . The comparison of cyclopentolate and atropine inpatients with refractiveaccommodative esotropia by means of retinoscopy,autorefractometry and biometriclens thickness. Acta ophthalmologica Scandinavica 1999.77:426-429.

[2]Khurana AK，AhluwaliaBK，RajanC.Status of cyclopentolate as a cycloplegic in children:a comparisonwithatropine and homatropine.Acta Ophthalmol (Copenh).1988Dec;66(6):721-724.

[3]刘新婷, 张芳,吕帆. 环戊通与阿托品睫状肌麻痹效果的差异性评价.中华实验眼科杂志. 2012 (4);353-357.

[4]PaulRiordan一EvaJohnlP.WhiteherVaughan&Asbury’s Generalophthlmology SixteethEdition.2006.12.

[5]傅建华,罗凤英. 复方托品酰胺与阿托品2 种睫状肌麻痹剂验光效果的比较.眼科新进展.1999;19(5):360-362.

[6]赵必诚. 两种睫状肌麻痹剂验光效果比较.眼科新进展.2002;22(4):295-296.

[7]廖斌, 卢炜. 两种散瞳剂在弱视儿童验光中的应用探讨.国际眼科杂志. 2007;7(3):868-869.

[8]徐国兴，张颐. 应用托吡卡胺与阿托品眼液对青少年远视散瞳验光的对比研究. 国际眼科杂志.2004;4(5):831-833.

[9]Hiatt RL. Comparison ofatropine andtropicamide in esotropia. Annals of ophthalmology. 1983 Apr;15(4):341-3.

[10]Egashira SM. Comparison ofcyclopentolateversus tropicamide cycloplegia in children. Optometry and visionscience fficial publication of the American Academy of Optometry.1993Dec;70(12):1019-26.

[11]Twelker JD . Mutti DO . Retinoscopy ininfants using a near noncycloplegic technique, cycloplegiawith tropicamide 1%,and cycloplegia with cyclopentolate 1%.Optometry &Vision Science. 2001 Apr;78(4):215-22.

[12]刘念,陈少芳,李赛群,聂昊辉,钟兴武. 国产盐酸环喷托酯滴眼液和托吡卡胺对眼睫状肌麻痹效果的比较研究. 国际眼科杂志.2007;7(6):1595-1597.

胡家宝

图

yanlingyang85

很好的文章，谢谢！