近視和眼壓的關係－從青光眼談起 (台大轉載)

rick

青光眼是高度近视四个常见的并发症之一。而台湾高度近视率远高于欧美国家，所以令人忧心台湾青光眼的比率及人数是否会因此而增加。青光眼如果无法早期诊断，早期治疗，可能会导致视神经纤维的死亡而失明。青光眼大致可以分成原发性（即没有任何原因）及续发性青光眼。依其眼球前房隅角的角度，又可分成隅角开放性及隅角闭锁性青光眼。高度近视的音光眼是属于原发性隅角开放性青光眼，这类型的青光眼通常并无急性发作的症状。也就是说很少会有头痛、眼睛酸痛的症状，因而常常延误治疗的时机。所以，了解高度近视及青光眼的关系，才能及早诊断，及早治疗。
如何测量眼压
眼压，顾名思义就是眼球的压力。为了维持一个球状的形态，就须维持一定的压力在球体里面。而眼球的压力包括了前房房水流的压力及玻璃体的压力。我们可以利用各种仪器来测量眼压。
压凹式眼压计 (Schiotz tonometer) ，利用重量将房水压挤所排出液体的量来测定。此种方法会受到眼脸压力以及巩膜壁张力的影响。例如高度近视因巩膜壁较薄，所以以此法测量到的压力都略偏低。
气压式眼压计 (Pneumatonometer)，是利用气体吹到角膜，看其对角膜之抗力来测量眼压。此种方法是唯一不须直接接触病人角膜的仪器，可避免因量眼压而感染到流行性眼疾。但测量时会产生很大的声响，常令人吓一跳，一般小孩子及比较紧张型的大人，均会得到较偏高的眼压。
压平式眼压计 (Applanation tonometer)，是最可靠的测量眼压方法，利用弦切式的影像来评估角膜弧度因眼压所产生的变化。
眼压笔 (TonoPen) ，是携带最方便的眼压计，可以很快速的评估眼压的高低，一般可用于快速筛检病人。 何谓正常的眼压？
高度近视合并青光眼的视神经盘变化
所谓青光眼，也就是眼压长时间对视神经压迫，造成不可逆的伤害结果。所以由视神经盘的变化，受压迫而产生的凹陷与视神经盘比率的大小，可以评估视神经所受的伤害。在台湾，由于近视流行率相当高，而近视眼在进行的过程和青光眼很类似：视神经盘会偏斜往颞侧，造成颞侧神经盘的凹陷及产生半月斑等，因而干扰到青光眼的判定。一般说来，近视眼的视神经盘变化是斜坡型，非近视所产生的青光眼是陡削型，两者不同（图二）。因此而造成医师间判定的不同，这也就是为什么有些病人会给一位医师判定是青光眼，而另一位医师则判定可能不是青光眼，主张继续追踪眼压及视野。笔者曾对高度近视眼的视神经盘做过一系列的分析，发现高度近视眼的视神经盘比正常眼大。而且先天性近视者又比后天渐进式的近视为大。先天性高度近视需可见到较大、较圆且横卧式（水平径略大于垂直径）的视神经。有时会合并视神经周边的退化，此种退化随着年龄增加，有时会产生环状的半月斑。而后天性近视则随着近视增加使视神经盘倾斜转向及凹陷增加，并产生颞侧半月斑，造成椭圆直立状（垂直径大于水平径）视神经盘。但事实上，会不会产生青光眼变化，先天遗传在视神经盘的大小及强韧度，占很重要的因素。我们发现即使在高度近视里也有人有小的视神经盘。所以，先天上已经就决定了视神经盘对近视或青光眼，会产生何种变化。也就是视神经盘先天已决定所能忍受眼压所产生的膨胀空间。如此就可决定病人在近视增加及眼轴延长的过程会产生何种并发症如产生青光眼或黄斑部退化。简单的说，就是当视神经盘受眼压影响，首先可能产生视神经盘凹陷，若先天上视神经底盘 (lamina cribrosa) 不够强壮去承受压力，就会产生更深的视神经病变即青光眼。若底盘够硬去承受眼压，则眼压的压力可能会转移而往颞侧延伸，形成半月斑。若近视持续进行，则压力继续往颞侧（中心窝）处移，而形成黄斑部退化。至于小视神经盘或大视神经盘，何者较会产生青光眼，则仍无定论。但笔者认为会不会产生青光眼，先天早已决定了：另外，高度近视合并有大神经盘时，可能会有较苍白的视神经，而其眼压常属正常或略偏高，而另外一类又多属正常眼压性青光眼。所以，由视神经盘的变化要诊断近视患者是否合并有青光眼，需要有相当的经验。

青光眼的视野变化
一般而言，要诊断青光眼约三大要素，就是眼压的高低、视神经盘的陷凹、视野的变化。刚刚所言，眼压及视神经盘的变化，在高度近视患者的诊断，显得模棱两可，因而视野的变化就相对地变得很重要了。高度近视伴随青光眼的视野变化，包括延伸神经上下颞侧的弧形缺损及鼻侧阶梯状缺损和盲点扩大等。在检查高度近视患者的视野，有几项要注意的：

高度近视患者所配戴的眼镜也会引起光学上的误差，所以应以配戴隐型眼镜为主。
第一次检查时由于紧张及无经验，常会有失误的检查结果，所以一次的视野检查是不够的。两星期至一个月重覆检查有时是必要的。不过，最重要的是，青光眼的诊断，不应是定点的检查，而是纵系列的追踪，看长时间的视神经有无受损。应是前后几次追踪的比较。所以建议有这方面问题的病人，更应和医师好好配合，定期追踪检查及治疗。
眼压偏高是近视的原因？
我们已经了解青光眼是高度近视的重要并发症，也就是说高度近视患者中会有较多的高眼压症。可是，反过来说，眼压高会造成近视吗?我们都知道近视进行主要是伴随着眼轴的增长，近视每增加一百度，眼轴长增长零点三七毫米。假设我们将眼球当成气球，则近视进行如同吹气球，吹的力量愈大就愈可能产生近视。而这吹的力量就是眼压。其实有许多非直接的证据显示，偏高的眼压可能产生近视。例如：先天性青光眼的小孩子，长大后都比较偏向近视;两眼不等视患者，近视度数高的眼睛，其眼压均较高：高度近视患者者比较多人偏向高眼压症患者;另外，我们也发现当眼球往下，且持续做近距离工作五分钟后，可以使眼压升高。甚至于动物实验上，也有直接的证据证明眼压和近视化眼轴增长有关。
降眼压的药剂可以控制近视吗？

既然眼压高可能产生近视。那么降眼压药可以抑制近视吗？降眼压的药剂中以 β-blocker 较没有副作用，所以很早就被丹麦及日本用来尝试抑制近视的进行，我们也曾作类似的研究。我们发现眼压控制最低时（大约两个月）近视度数被抑制得最有效。但两个月后，眼压慢慢回弹，而近视度数也跟着慢慢增加。所以降眼压药似乎无法有效的抑制近视，可能跟眼压无法完全有效的下降有关。当然如果有新的药物或手术可以使眼压控制得很完全，则可能有效于近视的控制。

散瞳剂是否引起青光眼？

在近视的治疗药物中，很多都属散瞳剂如 tropicamide ， cyclogyl ， atropine 等。在药瓶上的标签常会有标示，有青光眼病人是禁忌，不可使用。所以，令许多人误认为点散瞳剂会升高眼压。其实是错误的想法，在实验上点散瞳剂是可以降低眼压，主要由于房水流出率增加。但也可能会使前房隅角变狭窄，所以闭锁性青光眼的病人，点用可能会引起急性青光眼的发作。我们曾就台大青光眼门诊病患作超音波检查，发现隅角开放性青光眼病人平均眼轴长约二十五点二毫米，比成人正视眼的眼轴长（二十三点五毫米）为长，也就是近视性眼球。而闭锁性青光眼的眼轴长平均为二十二点五毫米，比正常人为短，也就是远视性眼球。因此我们可以说近视患者的青光眼都属于隅角开放性青光眼，不曾因点用散瞳剂而导致青光眼的发作。至于那些人会有青光眼呢？前面已详细描述过，主要仍在于先天性视神经底盘的强韧度是否足够承受其眼压。也就是说，会不会青光眼可能与生俱来的遗传特质占最重要因素。

郎中

个人感觉，青光眼跟近视的关系似乎不大，近视者的前房比较深，前房角开放程序较正视眼为良好，因此，闭角型青光眼一般不容易出现（这个观点跟上面的观点没有冲突），开角型青光眼，似乎跟近视与否关系不大，主要是巩膜静脉窦房水滤过的水平有关，而巩膜静脉窦的房水滤过水平，跟是否近视好象关系不大。
诚然，近视者视轴拉长了，但这不是突然出现的，而是在数月数年的渐变的过程中形成的，在这过程中，只要房水的生成与输出正常，不足以引起眼压增高。
呵呵，文字组织有点乱，个人管见，大家见笑了

郎中

看来不学习是不行了，呵呵，查了一下资料，现在认为近视者青光眼的比例颇高，看来，开角型近视确实跟近视有关

可原理呢？

陈大

在眼镜店里接触到这样的事情还是少的。学习学习

郎中

开店，关键的是碰到这样的病人，不要给耽误了就是了，呵呵，急性青光眼，是要立即就医的

一休视力

据中华医学会相关报道现在高度近视的并发青光眼的患者越来越多。当然与工作环境，生活状态都有一定的关系！

郎中

搞不清是近视和青光眼的相关性大，还是知识分子用眼多的与青光眼的相关性大

hoglles

眼压偏高是近视的原因以及控制。我个人认为仅仅监测眼轴的长度，对这个研究数据不足。其他屈光介质的监测数据也得考虑进去，压力同时也要作用在他们表面。

燕明眼镜

楼主的意思，眼镜店要做专业眼压计是必备检查仪器之一

光明佑使

青光眼越来越多我个人认为主要遗传和光污染有关。